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我院于1997年8月～2002年10月使用后路椎管侧前方减压椎弓根内固定治疗腰椎爆裂性骨折并脊髓损伤26例，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男20例，女6例；年龄20～56例，平均35岁。损伤部位：L1 10例，L2 9例，L3 5例，L4 2例。受伤原因：坠落伤16例，交通伤6例，砸伤2例，摔伤2例。合并休克4例，骨盆骨折3例，肝、脾破裂1例，股骨骨折1例，胫骨骨折1例。骨折类型：爆裂性骨折16例，屈曲压缩型8例，骨折脱位型2例。术前神经功能：完全性截瘫6例，不全性截瘫15例，感觉及运动基本正常5例。伤后24h内手术者6例，伤后1周内手术者18例，2周内1例，20年者1例。
1．2 手术方法 硬膜外麻醉。俯卧位于手术台上，垫高腰部两侧，腹部悬空，以伤椎为中心，后正中切口，暴露伤椎及相邻上下椎体棘突、椎板、关节突。分别于上、下椎体关节突外缘于横突交界处确定椎弓根位置，放入1枚克氏针，C型臂下透视定位，拧入椎弓根螺钉（有脱位的，可在椎弓根钉牵引下先进行复位） 。打开压迫较重侧椎板，于椎弓根处进入椎体并将椎体挖空， 将突入椎管内的病侧骨块摘除或将对侧骨块用特制的打入器打入挖空的椎体。椎弓根适度撑开，以纠正后突畸形，并拧紧纵向及横向连接杆。
2 结果
随访26例，随访时间2～3年，6例全瘫患者，神经功能未恢复，但有2例恢复排尿排便功能。15例不全瘫患者有1例肌力无恢复，其余均有2级以上的肌力恢复，有4例基本恢复正常。5例术前感觉及运动正常者，术后均无加重。
3 讨论
腰椎爆裂性骨折、脱位，脊柱的前、中、后柱均破坏，为不稳定性骨折，需手术治疗，手术目的为恢复椎体的高度及椎管内的正常容积，纠正后凸畸形，重建脊柱的稳定性。单纯的后路减压不能解除椎管前方的压迫，前路减压虽能直接解除前方压迫，但对硬膜后方压迫却不能兼顾。而后路椎管侧前方减压，即从后侧减压又能摘除硬膜前方的骨块，且有创伤小、出血少、易操作、手术时间短等优点。
进行椎管减压时，主要依靠X线片及CT片，根据骨折片位置来确定从何侧进行手术，一般从骨折片大、压迫重侧进入。手术操作时要稳、准、轻柔。将骨折椎体中部挖空后，再探查硬膜前压迫骨块，手术侧骨块在轻拔硬膜后，一般能直视下见到骨折块，较小者直接取出，较大者可用特制骨刀碎成小块取出，对侧突出骨块不强求直视下操作，用自制打入器将对侧骨块打入椎体中部，用神经剥离器沿硬膜前侧轻探，无骨性压迫即可结束手术。单侧减压效果良好，一般不用双侧减压。L1、L2节椎管因有脊髓圆锥，手术时不可推拉硬膜，而L3、L4、L5节椎管内为马尾神经，对牵拉有一定的耐受性。适度拔拉或刺激硬膜，术后神经功能较术前稍有加重，均能自行恢复。
经椎弓根固定可使压缩或爆裂的骨折恢复椎体高度，在纠正后凸畸形及脱位同时，使前、后纵韧带拉紧，爆裂性骨折聚集，便于骨折愈合。在打入上、下椎弓根螺钉时，我们是先插克氏针，C型臂下透视定位，再拧入椎弓根螺钉，不可因X线可能对人体的伤害，只靠经验盲打，以出现偏差，造成被动。椎弓根固定后较为牢固，单侧减压手术者，可将咬除椎板及取出的椎体骨,去除骨块上的软组织植于横突旁,无需另取骨植骨。
作者单位： 266500 山东青岛，青岛市经济技术开发区第二人民医院骨科
(编辑：小 南)