稀释性血小板减少2例

　　稀释性血小板减少多见于危重和多发性创伤患者，由于大量输注液体或库血后引起，临床上相对少见，且与DIC应进行鉴别。最近我们诊治2例患者，报告如下。

　　1  病例介绍

　　例1，患者，男，46岁，因不慎从高处坠落致腰背部及骶尾部肿痛伴活动受限，当时有短暂意识丧失，无出血、无头痛、恶心、呕吐，被他人发现后即送我院急诊科。X线平片及CT检查示：骶骨骨折、双侧坐骨骨折、腰椎横突骨折。B超及腹部CT均未见异常。查体：中年男性，神志清，精神萎靡，T 37.2℃，HR 90次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，Bp 90/47mmHg，腹软，肝脾未及，骶尾部肿胀，右臀部肿胀明显，局部皮肤瘀斑并有波动感，血常规示：RBC 3.3×1012/L，Hb 103g/L，WBC 16.8×109/L，N 85%，L 13%，M 2%，PLT 105×109/L，PT 13″，APTT 38″，以“骶骨骨折、双侧坐骨骨折、右侧第五腰椎横突骨折、右臀部血肿、创伤性休克”急症收入病房。予以输血、补液、止血、抗感染、抗休克等治疗。36h内共输液7500ml，输少浆血（库血）1800ml，血浆1100ml。36h后血常规示：Hb 85g/L，WBC 1.6×109/L，N 35%，L 62%，M 3%，PLT 22×109/L；骨髓检查示：骨髓增生活跃，粒系增生活跃，红系增生明显活跃，淋巴系统增生活跃，巨核细胞30/全片，其中幼巨3/30，颗粒巨13/30，产板巨10/30，裸核4/30。排除DIC的可能。适当控制补液量，输注单采血小板悬液2u。72h后复查血常规示：Hb 120g/L，WBC 12.4×109/L，N 82%，L 9%，M 7%，B 2%，PLT 111×109/L。病情趋于稳定。

　　例2，患者，女，80岁，7h前被重达120kg的铁门砸伤左侧肢体并压在其身上，即感左侧胸部、腹部、髋部剧烈疼痛，伴心悸、出冷汗，被家人发现后送来我院急诊科。查体：老年女性，神志清，急性痛苦病容，T 36.3℃，Bp 105/69mmHg，HR 124次/min，胸廓挤压征阳性，左侧胸壁压痛，左侧腹部片状瘀斑，下腹部明显压痛伴有肌卫，骨盆挤压征阳性，腹部穿刺见血性液体，导尿见肉眼血尿。血常规：Hb 96g/L，WBC 12.4×109/L，N 85%，L 15%，PLT 110×109/L。B超及CT检查均示后腹膜血肿、腹腔积液。X线平片示：左侧第4肋骨骨折、左右侧耻骨骨折、左坐骨骨折。以多发伤（骨盆骨折、肋骨骨折、后腹膜血肿、腹膜炎、膀胱破裂），创伤性休克收入病房。予以输血、输液、止血、抗休克、抗感染、持续保留导尿及对症处理。入院48h内共输液8850ml，输少浆血（库血）1500ml，输血浆400ml。48h后血常规示：Hb 96g/L，WBC 7.0×109/L，N 85%，L 10%，M 5%，PLT 25×109/L。病情稳定后控制输液量，于入院第5天复查血常规示：Hb 106g/L、WBC 10.0×109/L、N 92%、L 4%、M 4%、PLT 121×109/L。一般情况可，患者于入院第24天出院。

　　2  讨论

　　输注大量液体或库血后可发生3种止凝血功能缺陷，即血小板减少、血小板功能异常和凝血障碍。血小板计数可降低到50×109/L或以下。血小板降低程度与输液和输血的量呈正比。血小板降低一般在3～5天后恢复正常。该2例患者因综合性创伤导致内出血、多发性骨折、创伤性休克，输注了大量的液体和库血导致血小板呈稀释性减少，此时骨髓的代偿功能亦未发挥作用，有时血小板会下降很低。待病情得到良好的控制和输液、输血量的减少，再加上骨髓代偿功能的启动，血小板在短期内得到恢复。在此需要特别强调的是早期应与DIC进行鉴别。创伤常可引起DIC的发生，DIC时血小板可呈进行性下降。DIC是在严重疾病的基础上，血管内皮细胞受损，凝血系统被激活，凝血亢进，从而导致机体微血管内广泛地发生凝血，形成微血栓，消耗大量的凝血因子,继发地激活纤溶系统，并伴有血小板的功能障碍，引起全身出血。该2例患者存在引起DIC发生的因素。因此，在早期进行鉴别诊断是特别重要的。

　　作者单位： 201800 上海，上海市嘉定区中心医院

　　(编辑：子  涵)