点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨梗阻性黄疸的鉴别诊断与治疗。方法 结合临床并参阅有关文献。结果 梗阻性黄疸的病因复杂，其鉴别诊断需结合各项辅助检查，综合分析。结论 梗阻性黄疸的定性诊断和定位诊断为治疗提供依据。
【关键词】 梗阻性黄疸；定性诊断；定位诊断；治疗
梗阻性黄疸是外科临床上常见的症状，涉及许多疾病，是多种疾病的共同临床表现，其病因复杂，早期症状单一，为此，梗阻性黄疸的定性诊断和定位诊断比较困难，只有诊断准确，才能为治疗提供有力依据。我院外科2001～2005年，共收治梗阻性黄疸42例，经手术治疗以及中西医结合治疗，大多取得了较为满意的效果。本文就42例梗阻性黄疸的鉴别诊断和治疗做一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，其中良性病变30例，占71%；恶性病变12例，占29%。恶良性之比为1
∶2.5。良性组男12例，女18例，男∶女之比2∶3；恶性组男9例，女3例，男∶女之比3∶1。良性组中年龄最大78岁，最小33岁，恶性组中年龄最大80岁，最小46岁，主要集中在50～65岁，占75%。
1.2 病因与临床表现 本组病例病因主要以胆管结石为主，其他还有胆道肿瘤、胆道炎症、十二指肠病变以及胰头占位病变。临床表现均以黄疸为主，其他表现因病因不同，症状各异。
1.3 诊断及相关辅助检查 本组病例皆有黄疸指数不同程度升高，且以直接胆红素升高为主，肝功损害表现不尽相同。涉及到的辅助检查包括B超、CT、磁共振、胰胆管成像（MRCP）、上消化道内镜检查以及肿瘤标记物的测定。
1.4 治疗情况
1.4.1 手术探查与术前诊断比较 B超提示26例结石均与手术探查符合；复杂的12例胆道及胰头占位病变经CT、MRCP、消化道内镜及肿瘤标记物测定，10例与手术探查相符合，符合率83%。
1.4.2 治疗方法 手术治疗40例，其中良性病例均行手术治疗；恶性病例中，根治切除6例（包括胆管肿瘤4例，行肿瘤切除，胆肠吻合；十二指肠乳头癌2例，行胰十二指肠切除）；姑息治疗，行剖腹探查，外引流手术4例。2例恶性病例，因病灶明显转移以及体质状况恶化而放弃手术，行保守治疗。配合中医药治疗18例，均使症状得以缓解。
1.4.3 治疗结果 良性病变均治愈出院，恶性病变黄疸减退，症状改善。
2 讨论
梗阻性黄疸的发生是由于胆管（各级肝内外胆管）因某种病因产生机械性阻塞，胆汁不能通过胆管排入十二指肠，而反流入血所致。黄疸的共同特点是：（1）巩膜和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色；（2）小便像浓茶样；（3）大便灰白色或呈白陶土样；（4）皮肤瘙痒；（5）肝功能检查首先以直接胆红素升高为主。
引起梗阻性黄疸的疾病大体分两类即良性疾病和恶性疾病。良性疾病以胆道结石为最常见，其次还有胆道炎症性狭窄（如十二指肠乳头狭窄，急慢性胆管炎等），胆道良性肿瘤（如胆总管囊肿等）。这些良性病变黄疸的出现，其突出的伴随症状为上腹隐痛，发冷发热，腹疼性质一般为胀痛绞疼为主，有时绞疼为显著症状，既往有反复发作的病史，一般都呈急性和亚急性的症状出现。恶性疾病包括各种发生于胆总管部位的原发和转移癌，常见的有胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等。恶性肿瘤的病变一般都呈慢性过程，为无痛性黄疸，不引起患者重视，往往就医很晚，大都在1～2个月左右，伴随症状一般不典型，胰头癌往往以右上腹痛为突出的症状，但疼痛较轻，一般都是以隐痛、钝痛为主，而胆管癌则以腹胀、消化不良、食欲下降为主要症状，十二指肠乳头癌早期可以黑便、贫血等上消化道出血症状为主。这些非特异性症状不引起患者重视，同时也误导医生的诊断，从而延误病情，应当引以为戒。另外还有少见的胆囊管结石压迫胆总管引起梗阻性黄疸（Mirizzi综合征）。
梗阻性黄疸的定位诊断和定性诊断常需依赖各项辅助检查。实验室检查主要用于定性诊断如血红蛋白、血清白蛋白，恶性病变的患者一般低于良性病变的患者。谷丙转氨酶，血清胆红素、碱性磷酸酶恶性病变高于良性病变，这与胆道梗阻的时间长短程度以及肝细胞受损的程度和恶性肿瘤的本身消耗有直接关系。某些肿瘤标志物对黄疸的定性诊断具有决定作用。影像学诊断可用于定性诊断和定位诊断，其中B超对梗阻性黄疸定位定性帮助很大，特别是疾病的定位，准确率多达90%以上，并且对机体无损伤，甚至对病变的程度转移灶及腹水能显示出来。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查在定位定性方面优于B型超声波，对于决定手术中的术式有很好的参考价值，CT及磁共振检查可以清晰地显示胆管扩张程度、梗阻部位，结石阴影，胆总管下端结石可以显示出分流状和C型充盈缺损，恶性病变往往造影剂突然中断，有的可显现出鸟嘴状变细的影像，另外PTC检查还可以抽取胆汁或查找癌细胞。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可以显示胆管下段及胰管的改变。上消化道内镜检查可以诊断十二指肠乳头部的病灶。
梗阻性黄疸因其病因复杂，在治疗上应结合患者的体质状况以及定性和定位诊断，来制定相应的治疗方案。对于良性病变，梗阻部位一般位于胆总管中段，一旦确诊要力争早期手术治疗，解除梗阻，恢复肝功能。本组资料中所有良性病例全部行胆道探查内外引流（包括T型管引流、胆肠Roux-en-Y吻合内引流）治疗，均取得了较好效果。对于恶性病变，若体质状况允许，病灶未转移，根据梗阻部位确定手术方案。对于肝门部高位梗阻手术切除率低，多给予姑息治疗，对手术困难大可以行经皮肝胆管体外引流（PTCD）；壶腹部低位梗阻手术切除率较高，大多行属于胰十二指肠切除术适应证。体质差，病灶转移，可采取保守治疗。祖国医学对黄疸有深刻的认识，本组病例中我们对18例配合中药治疗，给予疏肝理气，清热利湿等治则。采用茵陈、大黄、五味子等为主，辨证施治，不管对黄疸的消退，还是对肝功能的恢复都起到良好的作用。对恶性病变症状的改善，取得满意效果。
作者单位： 713800 陕西三原，三原县中医院外科
(编辑：苜 紫)