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髌骨是人体最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，临床上髌骨骨折较为常见，治疗方法多种多样，我院骨科应用钢丝张力带、抓髌器治疗髌骨骨折10余年，共计360例，效果满意，现将治疗结果进行疗效比较。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组360例，男215例，女145例，年龄18～82岁，平均39岁；新鲜骨折355例，陈旧骨折5例；横形骨折200例，粉碎骨折160例。
1.2 治疗方法 所有患者髌骨分离＞0.5cm，关节面不平整，新鲜骨折多在伤后3h~1周内手术，5例陈旧骨折为4周内手术，全部病例采用硬膜外麻醉及气囊止血带。取髌前纵弧形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露骨折断端，清除关节内积血、凝血块，关节腔内的游离骨块或软骨碎屑，检查损伤情况，确定骨折类型，用髌骨钳将骨折块复位，并暂时固定，检查髌骨关节面平整后，或利用C臂机透视后决定。分别采取：（1）钢丝环扎30例，用钢丝环绕髌骨边缘做荷包式缝合，再整复各骨块，保持关节面平整，然后将钢丝收紧结扎，再在髌骨上缘及髌骨下极髌韧带下用一根钢丝行张力带固定。（2）克氏针钢丝张力带固定300例，用巾钳将骨折两端复位，下极有时粉碎，可将碎骨块先复位，克氏针临时固定后再与近折端复位，检查关节面平整后用巾钳将远近折端固定。于近侧骨折端髌骨上极偏关节面处，距中点1～1.2cm两侧即相当于髌骨内中和外中1/3，钻入1.6mm或2.0mm克氏针2枚，从远折端下极穿出，至髌韧带外，以直径1～1.2mm钢丝分别绕2枚克氏针作“8”字固定或环行固定，距髌骨上端约1cm剪断克氏针，将针上极弯成钩状，弯向关节面，向下击入髌骨上极内，在距髌骨下极0.5cm处剪断克氏针远端，并折弯少许。（3）抓髌器治疗30例，根据髌骨大小应用不同型号抓髌器，复位后将抓髌器置于髌骨上下端，利用其弹性记忆能力将骨折复位并固定。此方法限于单纯横断骨折，其中1例术后拍X线片复查抓髌器滑脱，改用切开复位张力带固定。
1.3 治疗结果 术后随访1～12个月，骨折全部愈合，平均愈合时间8周，根据陆裕朴等评定标准：克氏针张力带固定优良率达92%，钢丝环扎固定达87.5%，抓髌器达90%。
1.4 愈合标准 （1）局部无压痛及叩击痛；（2）主动伸屈膝关节活动自如；（3）不扶拐平地行走连续3min以上且不少于30m；（4）X线示：骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。
2 讨论
髌骨是全身最大的籽骨，其主要作用：（1）传导并增强股四头肌的作用。（2）协助维持膝关节的稳定。（3）增加与股骨髁的接触面，使作用于股骨的应力得到合理的分布。髌骨骨折是临床上较罕见的骨折，直接暴力和间接暴力均会引起，属关节内骨折。根据髌骨关节运动特殊规律和生物力学所提供的依据考虑，治疗髌骨骨折尽量保留髌骨，恢复其解剖平面，以维持其应有功能。在这一前提下，髌骨的治疗原则应为：（1）尽量保留髌骨；（2）充分恢复其后关节面的平整；（3）修补股四头肌扩张部的撕裂、切割处；（4）早期锻炼股四头肌；（5）在可能条件下早期锻炼膝关节屈伸活动，以尽可能使髌骨恢复应用吻合。
钢丝环扎时钢丝包绕整个髌骨周围，在其周围产生相等的周边平衡应力和多方向向中心内聚力而使骨折块向中心聚集达到多位固定的作用，有效防止分离移位，前例张力带钢丝固定，膝关节活动时原骨折处加厚，使张力变大，有利骨折稳妥固定与愈合，早期进行无痛功能锻炼，促进功能的恢复，又避开了刺激皮肤的缺点，尤其适用于髌骨粉碎性骨折，但其缺点为：过度屈伸膝关节后会使骨折部位变形。钢丝为金属物质，对骨折愈合会产生一定的应力抵挡效应，钢丝打结端过长可刺激局部组织疼痛。克氏针张力带四周固定法可使骨折块不发生侧向旋转及前后移位，保持关节下平整，张力带钢丝在骨折张力侧绕克氏针上下固定，这样在膝关节活动时使骨折端承受的张力转移到张力带上，整个骨折端仅仅接受单纯的应力，使骨折面接触紧密而获得坚强的内固定。其力学应用比钢丝张力带更为合理，可早期进行膝关节功能锻炼，是一种理想的治疗方法，其缺点为：（1）刺激皮肤，病人痛苦较大；（2）操作相对复杂；（3）对较严重粉碎性骨折不适合。形状记忆合金抓髌器，固定时可将髌骨两端抓住。钢丝位于骨折张力侧，减少骨折张应力，随着记忆能力的恢复，使两端张应力变为压应力，促进愈合，减少刺激。其缺点为：适应证单一，只适于横断骨折，容易突出，膝关节早期活动有一定影响，价格相对较贵。三种方法，临床试验证明疗效都明显，具体视病人的骨折类型及实际情况而决定。
作者单位： 214001 江苏无锡，无锡市中医院骨伤科
(编辑：杜文燕)