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【摘要】 目的 探讨交锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的疗效。方法 采用自体骨移植、交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折不愈合，获得随访的共16例。结果 全部病例随访时间8～18个月，平均13个月。其中5例达到临床愈合，11例达到骨性愈合，无感染、断钉、骨折不愈合等并发症发生。结论 交锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合疗效确切，并发症少。
【关键词】 交锁髓内钉；股骨；骨折不愈合
股骨干骨折不愈合是骨科临床常见病，治疗较困难。传统的钢板螺丝钉内固定治疗创伤大，术后需辅助石膏外固定，增加了患者的痛苦，且并发骨质疏松、关节僵硬的比率高。2000年1月～2003年10月我们采用静力性交锁髓内钉内固定加植骨治疗股骨干骨折不愈合，其中获得随访资料的共16例。疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共 16例，男12例，女4例；年龄最小25岁，最大63岁，平均34.7岁。15例为钢板螺丝钉固定失败者，1例为交锁髓内钉固定失败者。其中6例表现为骨端硬化、缺损，10例表现为断端骨吸收、萎缩。第一次手术至再次手术的时间12～26个月，平均17个月。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉，仰卧于手术床上，患侧垫高约30°。先取出原内固定物，原为钢板固定者，清除断端间瘢痕组织，咬除硬化骨至骨面渗血均匀，用5mm钻头从断面钻开，直达髓腔。从两断端开始分别向远、近端扩髓。近端逆行扩髓从大转子顶端偏内侧穿出，置入长短和直径合适的交锁髓内钉，牵引维持患肢的长度，术中X线摄片证实骨折对位对线满意后，锁入远端及近端锁钉。对原为交锁髓内钉固定的病例，取出交锁髓内钉，顺行扩髓至较原髓腔大1mm，然后打入交锁髓内钉，术中X线摄片证实骨折对位对线满意后，锁入远端及近端锁钉。全部病例在完成固定后，取自体髂骨植骨。将松质骨填充于断端间缝隙处，外面覆盖皮质骨，用胸骨缝线捆绑固定。术后鼓励患者早期做不负重屈膝、屈髋功能锻炼。术后1周开始扶双拐下地，患肢不负重。每2个月复查X线片了解植骨愈合情况。直至X线片显示断端间有多量连续骨痂生长时，开始逐渐负重锻炼。
2 结果
本组16例，随访时间8～18个月，平均13个月。其中5例达到临床愈合，11例达到骨性愈合，无感染、断钉、骨折不愈合等并发症发生。
3 讨论
股骨干骨折行内固定手术后，骨折不愈合是较为常见的并发症。处理起来也较为棘手。由于此时的股骨干常有骨质疏松，加之初次手术多为钢板螺丝钉内固定，骨质上有较多的钉孔，是力学上的薄弱点，如果再次手术还选择钢板，往往固定强度不足，术后需长时间辅助石膏外固定，给患者增加了很多的痛苦。
交锁髓内钉为新型的轴心固定系统，相对于钢板螺丝钉固定系统，其力臂减小，且可防止旋转和短缩。同时术中骨膜剥离范围较小，对骨折端软组织血运干扰小，手术时间短，出血少，感染率低［1］。而且交锁髓内钉内固定不属于坚强内固定，其属于弹性固定，无应力遮挡，有利于骨痂的塑形。交锁髓内钉的应力分享式固定［1］，增加了骨折区域的稳定性，术后不必加用石膏外固定，可早期不负重进行邻近关节的屈伸活动。患者可早期扶拐下地，而不必长期卧床。正由于交锁髓内钉有这些优点，已成为目前治疗股骨干骨折的常用方法。本组病例再次手术选择交锁髓内钉内固定，骨折全部愈合。
关于顺行和逆行髓内钉固定：由于股骨干骨折不愈合的病例，其膝关节功能常常障碍，尤其是屈曲障碍，逆行髓内钉操作上有较大的困难，而且逆行穿钉本身对膝关节影响较大，因此，本组病例均采用顺行穿钉内固定。
由于本组病例中有15例均需取出钢板，故采用切开复位，为保证固定的强度，均进行扩髓后，交锁髓内钉内固定，这样可以使所用的髓内钉直径够大。另1例交锁髓内钉内固定后骨折不愈合，采用扩髓后闭合穿钉固定，所有的髓内钉直径较原钉直径大1mm。扩髓后可以应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度和髓内钉与骨的接触面积，提高了固定的稳定性，降低了断钉率［2］。考虑到断端分离是骨折不愈合的主要原因，所以本组所有病例均进行断端处植骨术。断端间植入足量的松质骨，周围再加用皮质骨条捆绑固定。植骨量充足是保证骨折愈合的重要条件。
术后的功能锻炼指导也是十分重要的，股骨干骨折后的不愈合往往也与患者不适当的锻炼、过早的患肢负重有一定的关系。交锁髓内钉内固定后，骨折处是稳定的，但不可过早负重。过早的负重造成锁钉处应力过大，容易发生断钉，以及骨折处稳定性丧失，使早期生长的骨痂发生断裂，骨折不愈合。因此，应指导患者早期活动、晚负重。这样既有利于骨折愈合，又不影响关节的功能恢复。本组病例术后均扶双拐活动，患肢不负重，骨痂生长良好。关节功能也没有大的影响。待有多量连续骨痂生长时，开始逐渐负重锻炼，取得了良好的效果。
【参考文献】
1 孙林，刘兴华，王雪松，等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析.中华骨科杂志，2005，25（3）：129-135.
2 张建国，林枫松，张铁良.带锁髓内钉应用中的几个问题.中华骨科杂志，2005，25（3）：181-184.
作者单位： 850003 西藏拉萨，西藏军区总医院骨科
(编辑：乔 晓)