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【摘要】 目的 探讨高能量损伤致胫骨干骺端粉碎性骨折的微创治疗临床效果。方法 从2001～2004年收治胫骨近干骺端粉碎性骨折8例（包括SchatzcherⅥ型胫骨平台骨折4例），胫骨远干骺端粉碎性骨折4例（包括Pilon骨折Ruedi Ⅲ型2例）。术中采用小切口有限内固定结合Hybrid外固定支架固定。结果 术后随访6～23个月，平均13个月。12例均全部愈合，平均愈合时间3.3个月。术后膝关节Iowa评分84.5分(73～95分)，主动活动范围平均105°（90°～130°）。踝关节AOFAS评分82.5分（60～90分）。1例出现针道感染，无膝踝关节不稳定。结论 利用闭合复位及有限切开内固定结合外固定支架是治疗胫骨干骺端粉碎性骨折的理想方法。
【关键词】 胫骨干骺端；Hybrid外固定支架；高能量损伤
Treatment of high energy injury of tibial metaphyseal with Hybrid external fixation
HUANG Hai-jing，PANG Gui-gen，WANG Zhi-bin，et al.
Department of Orthopaedics and Traumatology， Tianjin Hospital， Tianjin 300211，China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical results of minimally invasive surgical treatment of high-energy tibial metaphyseal comminuted fracture.Methods From 2001 to 2004，8 cases of tibial proximal comminuted diaphyseal-metaphyseal fracture (there were 4 cases of SchatzcherⅥ tibial plateau fracture in the group) and 4 cases of tibial distal comminuted fracture (there were 2 cases of Ruedi Ⅲ Pilon fracture in the group) were treated with limited open reduction internal fixation and Hybrid external fixation.Results All were followed up for an average of 13 months (ranging from 6 to 23). All the fracture got united， with an average healing time of 3.3 months. The mean Iowa knee score was 84.5(73-97). Knee ROM average 105°(90-150) and the mean AOFAS score was 82.5(60-90). 1 case had infection of pin holes， and no instability of knee or ankle joint. Conclusion Hybrid external fixation combined with limited open reduction is appropriate for treatment of the tibial comminuted metaphyseal fracture.
【Key words】 tibial metaphyseal；Hybrid external fixation；high energy injury
胫骨干骺端高能量损伤造成的骨折，传统切开复位内固定容易造成术后感染及骨不连。保守治疗制动时间长，不能达到对骨折断端的有效固定及膝踝关节的早期活动。而高能量损伤使我们把对软组织的认识提高到重要地位，从坚强内固定转为生物学固定，最大限度保护软组织。通过闭合复位有限内固定结合外固定支架，使骨折可靠固定，早期关节活动，获得满意的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例；年龄31～52岁，平均42.6岁。均为高能量损伤，胫骨近干骺端粉碎性骨折8例，包括SchatzcherⅥ型胫骨平台骨折4例；胫骨远干骺端粉碎性骨折4例，包括Pilon骨折RuediⅢ型2例。其中1例为Gustilo ⅢA型开放性骨折，合并骨盆骨折1例。
1.2 治疗方法 本组12例病人，其中1例开放性骨折急诊行清创，螺钉及Hybrid外固定支架固定。其余行跟骨牵引纠正骨折力线，7～10天经消肿治疗，皮肤条件尚可（少量皮肤擦伤及坏死不影响手术小切口的选择），行手术治疗。术前行三维CT检查，确定骨折粉碎程度及主要骨片的固定部位方向。2例病人行金世植骨灵小切口植骨填充。手术均未输血。
手术操作：患者平卧于可透视的手术床上，X线C臂机透视下通过韧带牵引复位技术纠正骨折对位力线，对关节面塌陷明显者采用撬拨复位，空心钉固定；对干骺端移位较大骨块行小切口螺钉固定。支架准备，见图1。
Hybrid 2/3不封闭碳素环2个，8mm支撑杆3根经前外、后外、后内将两环连接。选取4根2mm克氏针用于支撑胫骨平台。第1根针自腓骨小头顶部距关节面16mm进入，与膝关节平行，以防止穿透关节囊减少化脓性关节炎［1］。第2根经腓骨小头平行穿入。第2步自胫骨干远端前内侧打入2枚6mm皮质骨螺钉，用以连接远端半环。下一步将2枚克氏针由后内向前外在膝关节轻度屈曲位与前针成70°角打入。用克氏针加压器加压，使其张力达50～100N，对胫骨平台形成面支撑。安装支架，紧固各关节，术中根据骨折情况可将克氏针减至2～3枚，对于严重粉碎性骨折断端缺损者可行植骨加强固定稳定性，见图2。
图2 术前术后X线片 略
胫骨远端Pilon骨折Ruedi Ⅲ型行腓骨钢板固定及拉力螺钉固定踝关节面。 术中注意Hybrid支架仅起到固定支撑作用并不能用于复位。术后CPM练功理疗，术后第1天开始活动，3个月负重。
2 结果
本组12例病人均获得随访，术后随访6～23个月，平均13个月。12例均全部愈合，平均愈合时间3.3个月。根据术后及最近X-ray膝踝内外翻角度（均<6°），关节面塌陷程度（均<2mm）和主客观评定标准：踝关节AOFAS包括疼痛、功能、主动活动范围、关节稳定程度；膝关节Iowa包括疼痛、功能、步态、畸形、主动活动范围。膝关节Iowa评分84.5分(73～95分)， 主动活动范围平均105°（90°～130°）。踝关节AOFAS评分82.5分（70～92分）。1例出现针道感染，经口服抗炎药，清洁换药治愈。无膝踝关节不稳定，外固定支架平均4个月去除。
3 讨论
胫骨干骺端粉碎性骨折常伴有不同程度开放伤或软组织挫裂伤，骨折部位贴近关节或累及关节，临床中常见肌间隔综合征及血管神经损伤，固定的选择一直是治疗中的棘手问题。保守治疗长期制动出现一系列合并症如褥疮、深静脉栓塞、关节僵硬及骨性关节炎。而手术为达到坚强固定往往采用广泛暴露双钢板固定，但其过高的皮肤感染坏死率及骨不连而逐渐被淘汰［2］。单侧钢板固定减少了软组织并发症，但其对严重粉碎的胫骨平台骨折的固定往往不能达到稳定固定的要求，二期骨折移位及力线改变发生率较高。单臂外固定支架对于复杂骨折，骨折断端粉碎缺损严重者很难达到可靠固定，在干骺端处如使用6mm固定钉固定骨松质效果差，易早期松动，尤其在支架负重时产生感染、疼痛、松动［3］。
应用Hybrid外固定支架固定，其特有的半环形支架，张力克氏针固定，在对骨轴向负重的基础上能起到弹性固定作用。其克氏针双侧支撑作用通过双侧骨皮质吸收应力，使其均匀分布在骨平面，轴向负重增加，骨平面支撑应力增加，加速骨折愈合及骨痂增长［4］。对于胫骨干骺端粉碎性骨折伴肌间隔综合征及合并血管神经损伤同样适用［5］。
应用Hybrid外固定支架应注意的问题：Hutson等报道应用Hybrid外固定支架在胫骨近干骺端针道感染占10%，胫骨远干骺端感染占21%，通过保持清洁、口服抗炎药均可缓解或治愈［6］。对于严重创伤，胫骨干骺端短缩畸形明显，有腓总神经损伤的可能，应在膝关节屈曲位小切口显露腓骨小头后打入克氏针［7］。
治疗干骺端粉碎性骨折Hybrid外固定支架与Ilizarov支架固定强度相近［8］，而在坚强固定的基础上早期功能锻炼是其一大特点。对于干骺端部位骨折，应注意对软组织的评估，应用间接复位技术，行有效切开内固定结合外固定达到早期关节活动，促进骨折愈合［9］。而对于SchatzcherⅥ型胫骨平台骨折及Pilon骨折Ruedi Ⅲ型骨折，有限固定的目标是在尽量保护软组织的基础上完成关节面的大体对位。Marsh等认为关节面的复位程度与临床疗效并无相关性，关节面塌陷在10mm以内均可接受［10］。但力学轴心线的重建至关重要，是决定关节功能及骨关节炎的重要因素。
综上所述，Hybrid支架作为一种比较成熟的治疗手段，体现了生物学固定的精髓。对于高能量损伤的干骺端粉碎性骨折，以不加重软组织的再损伤为原则，最大限度降低对骨折断端血运的破坏。实现对骨折的有效固定，早期活动，早期负重，取得了较好的临床效果。为复杂骨折、多发伤的治疗提供了一条简单易行的治疗途径，值得推广。
（本文彩图略）
【参考文献】
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作者单位： 300211 天津，天津医院创伤骨科
(编辑：江 宇)