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【摘要】 目的 探讨小切口交锁髓内钉固定治疗胫骨粉碎性骨折的效果。方法 回顾分析46例采用小切口交锁髓内钉固定治疗胫骨粉碎性骨折的临床资料。 结果 46例全部骨性愈合。临床愈合时间：3～11个月。无髓内钉钉体和锁钉松动、断裂，无骨感染、畸形愈合和不愈合，无皮肤坏死及骨外露，无骨筋膜室综合征、脂肪栓塞及肺动脉栓塞等并发症。结论 小切口交锁髓内钉固定治疗胫骨粉碎性骨折手术创伤小，有利于骨折愈合。
【关键词】 胫骨骨折 髓内钉
20世纪80年代后期，用髓内钉作为胫骨开放性骨折的固定日渐盛行。我院自2003年7月～2007年10月采用小切口交锁髓内钉固定治疗胫骨粉碎性骨折46例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男33例，女13例，年龄21～53岁，平均37岁。受伤原因：车祸35例，砸伤8例，高处坠落伤3例。骨折部位：均为胫骨中下段。左侧27例，右侧19例；闭合性骨折29例，开放性骨折17例。依据Johner和Wruhs分类法：B3型22例，C2型12例，C3型12例［1］。
1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取截石位，患肢屈膝70°～90°。于胫骨结节上方约1cm处做一纵向切口，长约3cm，分开髌腱，开孔，扩髓后置入髓内钉，同时可牵引患肢复位，若无法行闭合复位，可在胫骨骨折原伤口或小腿内侧处行3～5cm切口，直视下行骨折断端复位，并在定位器引导下分别行远端及近端锁钉锁定。安装保护帽，缝合切口。
2 结果
全组术后复查X线片均对线良好。本组病例均随访，全部骨性愈合。临床愈合时间：3～11个月。无髓内钉体和锁钉松动、断裂，无骨感染、畸形愈合和不愈合，无皮肤坏死及骨外露， 无骨筋膜室综合征、脂肪栓塞及肺动脉栓塞等并发症。
3 讨论
骨折治疗的目的是达到愈合和恢复损伤部位的解剖和功能［2］，使其尽可能接近正常。尽管精细的手术在骨折的基础上又增加软组织的损伤是不可避免的，破坏了骨折血肿，切开和剥离了骨膜，故势必进一步破坏骨折局部血液供给，会加重骨折端的坏死，或使有一定血供的碎骨片丧失血供，成为游离骨片。若在手术中进一步破坏了滋养动脉，将更广泛地破坏骨的血供，骨折端将发生较大范围的缺血性坏死，对骨折愈合是不利的。在骨愈合过程中将主要依赖骨外膜血管网重建，以及干骺端血管网之代偿性增生。在愈合完成之前，骨折端缺血区的循环逐渐建立和恢复，死骨必须经过爬行替代的过程。因而，骨折区的血循环对骨折愈合来说，比其他因素更为重要。
胫骨骨折的手术方式颇多，但良好血供及解剖复位是保证胫骨粉碎骨折Ⅰ期愈合的关键。带锁髓内钉的优势是治疗长管骨骨干粉碎多段多块骨折［3］，但骨折远近段常需置入2枚锁钉，骨折固定才牢靠，才可早期行功能锻炼。骨折端的成角畸形与旋转移位应该予以完全纠正，以免影响膝、踝关节负重功能和发生关节劳损。
髓内钉的粗细，一般要比X线片上的髓腔宽度窄2mm。长度为胫骨结节至内踝的长度减去2～4cm。同时尽可能采用闭合穿针。因为过分地扩大髓腔，会使骨的强度明显降低，增加骨坏死的危险。还会造成与髓内钉等长的内侧2/3骨皮质的血供损伤。由于血供的损伤和髓内钉存在于髓腔内，影响内骨痂的形成。骨折本身会造成骨膜的损伤，如果再采用开放穿针，尽管细心操作，骨膜剥离总是难免，加重了骨膜的损伤，骨折断端形成了程度不同的缺血区，缺血的骨折断端新骨难以形成。因而应尽可能地采用闭合穿针技术，可增加愈合率，降低感染率。
本组病例均采用交锁髓内钉内固定，并取得良好的效果，其中闭合复位36例，切开复位10例。根据术后愈合情况分析，采用闭合复位术后骨折愈合情况明显优于切开复位。王宗仁等［4］认为胫骨全长位于皮下，骨性标志明显，闭合穿髓内钉可达到复位效果，不必切开软组织而加重血供损伤，特别是开放骨折，更不宜切开复位。此方法以早期手术为宜。早期软组织肿胀不重，骨折部位血肿亦较小，有利于手术复位，术后亦无骨筋膜室综合征、脂肪栓塞及肺动脉栓塞等并发症发生。另外，在手术过程中，髓内钉通过骨折部位时，准确穿入骨折远端髓腔有一定难度。首先应将胫骨骨嵴复位、对齐，再将骨折远端略牵拉，使髓内钉顺利通过。使用髓内钉定位器时要注意使套管、管芯和钻头套严密吻合，使用后及时清除血迹及碎骨屑，保证其精确度，以免在远端锁定时锁钉不能通过髓内钉锁钉孔，使其不能正常锁定。术后应正确、积极指导患者行患肢负重及功能锻炼，以达到良好的手术效果。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2001，1066.
2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2003，362.
3 李文基，潘维文.无C形臂监控的股骨带锁髓内钉手术.中国骨伤，2003，16（10）：597-599.
4 王宗仁，罗先正，刘长贵,等.不扩髓带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折（附43例报告）.骨与关节损伤杂志，2000，15（6）：423.
作者单位：721200 陕西陇县，陇县中医医院