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【摘要】 目的 探讨对动力髋加压螺钉（DHS）内固定的适应证及失效原因分析。方法 分析DHS失效的原因，主要由于术中、术后对适应证的掌握有关系。结果 大部分人工全髋置换或更换Gamma钉再次DHS治疗并植骨治疗，除2例放弃治疗外，平均3~6个月内骨性愈合。结论 DHS内固定适应证选择正确和术前、术中、术后的处理十分重要。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；DHS；失效；适应证
我国卢世璧等于1982年首先使用加压、滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折，取得了良好的疗效［1］，我院自1990年以来收治DHS治疗股骨粗隆间骨折失效20例，占总手术例数1.8%，笔者就其失效的病例加以分析、总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男8例，女12例，年龄50~80岁，平均65岁，致伤原因：摔伤12例、车祸4例、高处坠落4例，均为粗隆间粉碎性骨折，其中1例合并有胫腓骨骨折，1例合并有胸腰段骨折，发生切穿8例、钢板断钉4例，主钉打穿股骨头与髋臼打穿2例，主钉拔出2例，主钉未打入股骨头2例。
1.2 治疗方法 其中6例二次行DHS内固定、6例更换Gamma钉，均在3~6个月内骨性愈合，6例人工全髋关节置换、2例放弃治疗。
1.3 临床表现 主要表现患髋疼痛，术后活动受限，均经X线片证实，有以上临床特殊影像。
2 结果
6例人工全髋置换后经主动功能锻炼后，均恢复正常功能，其余经2次DHS固定、Gamma钉处理，术中给予周围植骨，术后穿“丁”字鞋，皮牵引，注意不盘腿、不侧卧、不内收，应在2~3个月后X线摄片，骨性愈合后方下床活动。我们强调在围术期，应认真做术前准备，调整全身情况，如高血压、糖尿病、心脏病、肺部病变及肝、肾功能，认真术前讨论，以选择最佳内固定方式，术中有可能发生的情况均应考虑。
3 讨论
本组患者年龄较大，多数患者仅轻度外伤，部分患者行骨质疏松仪检查，提示均有骨骼钙丢失情况，说明骨质疏松症是一个主要病症，而粗隆间骨折是一个临床表现或是一个并发症，如主钉松动、钢板钉拔出所致。
DHS的角度是135°，在术中角度过大、过小均引起主钉与头的切割，而剪切力是造成切割的主要因素之一，术中主钉位置偏前、后、内、外也是一个重要因素，有人用的钉板太长，由于其杠杆作用，加上以上因素，使切割力增大。
术中骨折对位不佳，导致主钉出现偏差，未将主钉打入股骨头，加上术中仅摄正位X线片，侧位不在头内，盲目、草率结束手术，有时患者年龄大，反复整复，手术时间过长，为保证安全，而终止手术，另外有时定位不佳，导致主钉偏前、后、内、外为多见，主要是术中多注意C型臂机正位而忽视了侧位，再一个是对前倾角概念模糊，往往使主钉偏前或偏后。DHS具有动、静力加压作用，骨折断端的裂隙在动力加压下可以消除，但对位不佳时不能转化为解剖复位，骨折对位不佳是导致失效的一个主要因素。
主钉过长、过短：由于骨质疏松，导致后期钉穿破股骨头与髋臼摩擦，钉过短易拔出。
选择内固定不正确：由于主钉的切割作用，逆行粗隆间骨折禁用，粗隆下骨折和股骨颈骨折慎用［2］。Swiontkowski［3］认为DHS的特点和股骨颈骨折的特性决定了DHS不应该常规用于股骨颈骨折的内固定，本组虽未遇到股骨颈骨折应用DHS，但反粗隆间和粗隆下骨折从骨折特点上不能仅用加压、螺钉、螺纹钉（多根）等，因为易使骨折处上段股骨骨折或固定不坚强。
术后功能锻炼及护理不当。患者和医生过多依赖于内固定，早期即行功能锻炼或负重，患者不穿“丁”字鞋，过度内收、侧卧、盘腿等，术后2次外伤。本组有6例因脑部血管病变而引起偏瘫侧骨折，提醒术后更加注意，因为偏瘫术后自损伤几率较高。
总之，DHS是一种可靠的内固定，有滑动加压作用，但同时具有切割作用，角度等应严格要求。所以在选择适应证时应充分注意，尤其是对仅粗隆间骨折、粗隆下骨折应选择其他方法固定，避免术后发现再次手术，如Gamma钉、127°角钢板、眼镜蛇钢板等。
【参考文献】
1 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京：中国医药科技出版社，1922，22.
2 李林，吕好时，方贵，等.DHS内固定无效5例报告.中国现代医学，2001，1（15）：210.
3 Swiontkowski MF.Current review intracapsular fracture of the hip.JBJS，1994，76A：129.
作者单位：河南焦作，焦作煤业集团有限责任公司中央医院关节外科 河南焦作，焦作市荣康骨科医院 河南焦作，解放军第911医院