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【摘要】 目的 探讨在鼻内镜下保留鼻腔正常形态完成下鼻甲手术，保留鼻腔的解剖及生理功能，以达到治疗肥厚性鼻炎。方法 对符合肥厚性鼻炎诊断的143例患者，在鼻内窥镜下切除部分下鼻甲骨及部分外侧黏膜，使保留的黏膜瓣覆盖在下鼻甲创面上，形成结构正常的新下鼻甲。结果 本组143例鼻塞症状全部消失，创面光滑平整，无干痂及粘连。经随访1～5年，全部病例均无其他不适症状。结论 鼻内镜下下鼻甲黏膜下部分切除是治疗慢性肥厚性鼻炎比较安全、确切的方法。
【关键词】 鼻内镜手术;下鼻甲; 鼻甲成形术;肥厚性鼻炎
近年来，慢性鼻炎因人们生活环境的改变发病率有上升趋势，治疗首选手术。手术方法众多，各有优缺点。我科2005年2月—2007年8月行经鼻内镜下下鼻甲成形术143例，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 143例中，男75例，女68例;年龄19～58岁;病程2～13年，平均5年。主要症状为持续鼻塞，部分病例伴流黏涕或脓涕。专科检查下鼻甲均明显肥厚，总鼻道狭小甚至下甲与中隔相抵，黏膜表面呈桑葚样改变，1%麻黄素收缩效果欠佳。经鼻窦CT检查，合并慢性鼻窦炎76例，鼻中隔偏曲32例;其中除19例于全麻下行下鼻甲成形术同期同时施行功能性鼻内镜手术(FESS)，余例均在局麻下完成手术。
1.2 手术方法 采用直径4mm，0°鼻内镜(Storz)电视显像系，患者头高30°仰卧位，1%地卡因20ml+2mg肾上腺素液棉片鼻腔黏膜表面麻醉3次，1%利多卡因10ml+2滴肾上腺素注射液，鼻内镜明视下行下鼻甲黏膜下浸润麻醉。术中使用球刀在下鼻甲前端做纵向切口，深达骨膜下，首先游离出下甲骨的前端，在其内外侧黏膜下进行分离，大多不太困难，但注意靠近中后端的下甲骨近游离端有血管神经束，分离时略有难度。出血时可以双侧交替进行，患者疼痛时可以追加麻药，视野有碍时可以将前端下甲骨用长直止血钳部分去除，但是中后端附着部术中尽量避免首先折断，否则断端游离后分离困难。骨质适量去除，附着处高拱的折断后不去除。近中隔侧下甲黏膜予以保留并向鼻腔外侧壁贴敷手术创面，行鼻腔填塞。慢性鼻窦炎76例同时施行功能性鼻内镜手术(FESS)。术后下鼻甲距鼻中隔及鼻腔底部约3mm左右。用涂红霉素软膏的凡士林纱条填塞鼻腔48h。填压时注意对位，应当沿中隔面进入，填塞时注意防止鼻甲黏膜移位，确保黏膜平整贴敷骨面，完全覆盖创面。
手术48h后分次抽取鼻腔填塞纱条，鼻窦术腔常规换药，清洁吸除鼻腔积脓，术后第5～7天用0.9%氯化钠液鼻腔冲洗。
1.3 疗效评定标准 痊愈：下鼻甲大小、颜色恢复正常，鼻腔通气良好，停用鼻腔用药，下鼻甲与鼻底间距5mm以上;好转：鼻塞症状减轻，受凉后出现鼻塞，下鼻甲体积较前回缩;无效：症状、体征与术前相同。
1.4 结果 76例慢性鼻窦炎患者术后鼻内镜下换药，3～6周术腔脓性分泌物消失，术腔干净，2 月后术腔基本上皮化。本组143例鼻塞症状全部消失，创面光滑平整，无干痂及粘连。随访观察1～5年无鼻腔干燥、萎缩性鼻炎等并发症发生。
2 讨论
慢性肥厚性鼻炎是一种常见疾病，早期多采用药物治疗，但长期点用黏膜收缩剂有引起药物性鼻炎之虞。持续性鼻塞患者多采用手术治疗，从19世纪80年代始至今，至少有13种不同的技术[1], 大家公认下鼻甲手术应是“保存功能的同时缩小到最佳体积”。
鼻内镜下实施手术改变了传统手术方式下鼻腔术野不清、“摸索”手术的弊端，尤其是处理后可直视下进行，能准确切除病变组织，笔者采用不同术式切除增生的下鼻甲黏膜和(或)增生的下鼻甲骨，达到保护下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，改善鼻腔通气的目的。
为有效保护下鼻甲黏膜功能，对下鼻甲切除手术应慎重进行，尽量保护下鼻甲黏膜，如破坏鼻甲黏膜患者会出现鼻腔干燥、嗅觉异常等症状[2]。首先，仔细阅读鼻窦CT，从而判断下鼻甲肥大的性质，是骨质增生还是黏膜肥厚，其处理方式不同。对于骨质增生者，往往术中出血多，故必须黏膜下注射副肾素盐水，以减少出血。若鼻窦CT示鼻甲骨质呈L型增生，则可在术中判断，行字型切口，即在增生的骨质两侧分离粘骨膜，这样可避开分离难度大的那部分，从而使手术容易进行。最后对合黏膜，既对黏膜进行了减容又去除了增生骨质。对于下鼻甲黏膜肥厚，因此时黏膜炎症较重，术中出血会较多，此时可在下鼻甲底部全长均黏膜下注射副肾盐水，以收缩血管，减少出血。
下鼻甲黏膜下成形技术是在使用鼻内镜基础上完成的，此方法具有安全有效，容易掌握，术后不易产生并发症等优点，符合功能性手术及鼻微创手术的原则，是较为理想的功能性术式。
【参考文献】
1 张志明，孙树岩，周兵.治疗下鼻甲疾病不同技术的回顾和客观评价.国外医学·耳鼻咽喉科学分册，2003，27(2):87-90.
2 谢朝峰.下鼻甲黏膜下部切除术治疗慢性肥厚性鼻炎.河北医学，2005，1：74-76.
作者单位：136000 吉林四平,四平市中心医院