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【关键词】 新兵;下肢;应力性骨损伤
骨组织是一个动态的组织，能够适应各种应力(压缩、分离、扭转及剪切应力)的变化，使应力分布均匀。这种调节是通过骨吸收与骨形成之间的动态平衡来实现的。如果内在或外在的应力持续存在，超过了骨组织的自身调节能力，骨重建平衡被破坏，就可能造成完全或不完全性骨损伤。如不能早期正确诊断和治疗，可造成入伍后新兵病废，进而严重影响部队正常训练。2006年1月-2009年1月，我院共收治入伍新兵22例下肢应力性骨损伤病例，疗效满意。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 22例患者中，男20例，女2例;年龄16～20岁。临床症状均以患部钝痛为主，起病缓慢，初为运动性疼痛，休息后疼痛减轻，后出现休息时疼痛，无局部压痛或叩击痛，伴局部肿胀14例。症状出现前均无明显外伤史。损伤部位：胫腓骨17例(左侧12例，右侧5例);足部5例(左侧3例，右侧2例)。
1.2 诊断 本组病例均行X线正、侧、斜位摄片和MRI检查。X线摄片有阳性发现6例，其中表现为局部皮质骨密度降低3例，局部骨膜反应2例，胫骨线性骨折1例。MRI示：骨皮质、骨松质及周围软组织水肿，T2相骨膜水肿，在T1加权相骨髓高信号，T2加权相骨髓低信号;有3例在T1和T2加权相均呈一低信号线性区，提示线性骨折(含X线表现为线性骨折1例，另2例为第2跖骨骨折)。根据Fredricson[1]分析：1级4例，2级3例，3级12例，4级3例。
1.3 治疗方法 所有患者均立即停止大运动量训练：避免患肢负重时间：1或2级损伤者避免负重6周;3级避免负重8周;胫骨应力性骨折1例行石膏外固定6周，第2跖骨骨折2例行骨折内固定6周，上述3例均在6周后去除固定，并继续避免负重8周。在避免负重期间进行健肢下肢力量训练，以避免发生肌肉废用性萎缩。疼痛明显者口服非甾体抗炎镇痛药物，并行局部理疗、超声透入及局部中医手法治疗和针灸等，以解除局部肌群因疼痛造成的肌肉痉挛及挛缩。
1.4 结果 1～3级损伤19例经休息、避免患肢负重6～8周后，疼痛症状均完全缓解;应力性骨折3例在14周后行MRI复查后示骨折完全愈合，骨膜及骨髓水肿征象消失，逐渐恢复运动训练。
2 讨论
2.1 早期诊断 基层作战部队官兵应力性骨损伤发生率较一般社会群体高，尤其是新兵入伍后训练强度骤增，其发病率明显升高，严重影响部队入伍新兵的正常训练。因此，对应力性骨损伤的早期诊断尤为重要。应力性骨损伤95%发生于下肢，最多见于胫骨及跖骨，而腓骨、足舟骨及股骨颈相对较少。由于其引发的疼痛等症状无特异性，与其他软组织损伤往往难以区分，故早期诊断多需借助相应影像学检查。(1)常规X线摄片是最常用、最方便的检查方法，应力性骨损伤阳性改变多发生在症状出现后的2～12周，但诊断阳性率仅为15%～35%，其典型表现是早期在骨表现出现骨皮质密度降低(与骨的吸收和重塑有关)，之后出现骨膜新生骨形成、骨内膜增厚;如发生骨折，可见骨折线透亮区及新生骨形成的硬化线。(2)CT分辨率高于常规X线摄片，且定位准确，可进行轴线观察。(3)放射性核素骨扫描对应力性骨损伤的诊断敏感性为100%， 99mTc标记的磷酸盐可被成骨细胞吸收，在应力性骨损伤时，局部血流增加，代谢活跃，早期骨扫描显示局部显影增强。在损伤后48～72h即表现为“热区”，但特异性相对较低。(4)MRI对于应力性骨损伤所引起的病理改变非常敏感，较放射性核素骨扫描特异性高，在T2加权相可发现骨松质、骨膜及骨髓的水肿信号，早期表现为在T1加权相的骨髓低信号区域，而在T2加权相信号增强，骨髓的水肿或出血则表现为在低信号背景下的高信号区。对于常规X线摄片及CT检查阴性或放射性核素骨扫描不能确诊时，可采用MRI检查以明确诊断。但由于MRI对软组织对比度的灵敏性较高，存在骨髓广泛水肿时应与感染或肿瘤相鉴别[2]。
2.2 治疗及预防 在大多数下肢应力性骨损伤中，保守治疗就可以，基本原则是治疗损伤、防止复发及并发症。首先，应去除引起应力性骨损伤的诱发因素，停止造成骨损伤的运动并适当休息，其他包括改换合适运动场地、停止负重及跑跳训练或采取循序渐进的加大运动强度。但休息过程中应避免完全放弃运动，在患肢禁止负重的前提下可适当进行健肢力量训练和心肺功能锻炼，以避免肌肉废用性萎缩和心肺功能下降，尽可能缩小康复期。在本组病例治疗中，除对患侧肢体避免负重及运动外，对与损伤无关的肌群同时进行康复锻炼，如静力训练、中医手法治疗和针灸、电刺激治疗等，使这些非相关肌群在休息过程中仍保持一定强度的运动状态，缩短恢复时间。对于诊断明确的应力性骨折者，应对患肢进行必要的内固定和(或)外固定治疗，以利于骨折愈合。本组应力性骨折3例分别进行了内固定和外固定治疗，6周后经影像学检查证实骨折愈合后去除固定，在康复治疗法后进行运动功能训练，效果满意。除此之外，对应力性骨损伤的预防尤为重要，这需要组训人员及军医密切配合、加强沟通，在提高对本病认识基础上合理安排并及时调整训练计划，高强度训练后进行充分的放松休息，对运动中出现的疼痛症状须提高警惕，及早诊断治疗。
【参考文献】
1 徐文坚.应力性骨折影像学诊断.中国中西医结合影像学杂志，2007，4：319-322.
2 高桂元.磁共振成像诊断学.北京：人民军医出版社，1993，680.