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关键词 骨折脱位，胸腰段；脊柱创伤；内固定；骨科手术
摘要 目的 观察应用AF系统和哈氏棒系统治疗脊柱胸腰段骨折脱位36例的临床效果。方法 36例中采用后路AF系统内固定23例，采用哈氏棒系统内固定治疗13例。比较二种手术方式术后骨折复位以及功能恢复情况。结果 经术后随访，二种手术方式均取得较满意的临床效果。AF系统结构简单，调节方便，准确，手术时间短。哈氏棒固定系统手术时间较长，复位时可调节性差，术后并发症偏多。结论 AF系统后路内固定是治疗脊柱胸腰段不稳定骨折有效方法，其操作简便，复位效果肯定，临床疗效较满意。
脊柱骨折及骨折脱位是常见的脊柱创伤性疾病，常发生在胸椎和腰椎交界处，常伴有脊髓圆锥和马尾神经混合伤。目前国内外趋向于尽早进行手术复位内固定治疗。我们2000年4月—2004年12月，共收治脊柱胸腰段不稳定骨折患者36例，其中采用后路AF系统内固定23例，采用哈氏棒内固定治疗13例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
脊柱胸腰段不稳定骨折患者36例，男24例，女12例，年龄21~52岁，平均31岁。致伤因素：坠落伤12例，砸伤10例，交通伤14例。骨折类型：爆裂骨折24例(66.6％)，压缩骨折8例(22.2％)，骨折脱位4例(11.2％)。骨折部位：T11 7例、T12 12例、L1 8例、L3 5例、L4 4例。术前神经功能评定按Frankel标准，术前A级6例、B级19例、C级11例。伤后接受手术治疗时间最短3.5h，最长27d，平均5d。
1.2 手术方法
本组23例在伤后3.5h～24.0d(平均4d) 内行AF系统内固定手术治疗，按Frankel标准，术前A级4例、B级12例、C级7例。13例在伤后5h～27d(平均6.7d)采用哈氏棒内固定手术治疗，按Frankel标准，术前A级2例、B级7例、C级4例。所有患者均在全麻下行手术治疗。
1.2.1 AF内固定手术方式
患者麻醉后，取俯卧位，垫高双前肩及髂前上棘，使腹部悬空，在消毒前,利用体位和牵引先进行复位,C形臂X光机透视下可以观察到畸形已部分或者全部矫正。取后正中切口，暴露椎板及关节突。在伤椎的上下椎体上取关节突关节面的纵向连线与横突中点的水平线交点为进针点。“T”钻钻孔，钻入方向与该椎体的矢状轴和水平轴平行。钻孔后以椎弓根探子探测钻孔四壁均为骨质后，插入克氏针，在C形臂电视X光机透视下定位，安装椎弓根螺丝钉。然后行全椎板切除，并切除伤椎峡部裂隙夹杂的结缔组织，充分减压硬膜囊及神经根。用骨凿、咬骨钳将椎板表面的软组织和骨皮质清除至局部渗血，将去除的骨质清除软组织后用咬骨钳咬成碎骨块以备植骨时使用。安装AF螺杆套筒，将4枚螺丝钉尾端的球面螺帽旋紧后即可复位，恢复脊柱的生理前凸。用一正反螺纹套筒调节扳手，依不同骨折类型旋转调节，即可产生沿生理弯曲纵轴均匀可靠的撑开作用。再次拧紧钉尾球面螺帽，拧紧固定螺帽。置入横连杆，用2枚小锁固螺丝钉锁固，完全牢靠固定。用神经剥离子剥开脊髓硬膜囊，探查脊髓前方，若有碎骨块，将其推向前方。然后行横突间植骨，如骨量不足，取自体髂骨或用同种异体骨植入，利于术后椎间融合。术后创口留置引流管24~48h，术后第二天在床上行双下肢踩单车锻炼，防止肌肉萎缩，术后2周切口拆线，术后3周开始戴腰围扶拐下地行走。
1.2.2 哈氏棒内固定手术方式
患者麻醉后，取俯卧位，垫高双前肩及髂前上棘，腹部悬空。在消毒前，利用体位和牵引先进行复位，C形臂X光机透视下可以观察到畸形已部分或者全部矫正。以伤椎棘突为中心，作后正中切口，上下共暴露5~6个棘突，将手术台头尾抬高30°～40°行脊柱后伸间接复位，行全椎板切除，保留小关节，显露脊髓硬脊膜，探查脊髓受压及损伤情况，分离粘连后保护脊髓和神经根，显露脊髓前方致压物，将致压物反复打击压缩塌陷4~5mm，如有困难则在骨性隆起处开窗，用刮匙刮除部分椎体松质骨，然后再压缩塌陷，直到脊髓恢复搏动，扩大椎管。在伤椎上第二椎后关节之间安装上钩，在伤椎下第二个椎板上缘安装下钩，将2根哈氏棒弯成符合生理弯曲度，分别安装在两侧上下钩，逐渐撑开复位固定，以2股钢丝分别穿过棘突根部捆扎哈氏棒，以防止脱钩，加强固定，在受伤的椎体小关节及椎板去皮质植骨，冲洗创口、负压引流2~3d后拔除。术后创口留置引流管24~48h，术后第二天在床上加强下肢功能锻炼，防止肌肉萎缩，术后2周创口拆线，卧床2个月，扶拐下地行走。
2 结果
随访采用门诊复查、第二次住院取内固定进行随访，共获得36例。随访时间10～24个月，平均14个月。AF系统固定组：神经功能评定：术后A级中2例有1级以上改变(50%)，而感觉障碍平面有1个以上节段下降的为1例(25%)。19例不完全截瘫中16例有1级以上神经功能改善(84.2%)。全部病例术后无神经功能障碍加重。骨折复位情况：所有病例骨折后突畸形消失。平均手术时间为2.6h，术后拍X线片测量伤椎高度平均恢复47.8％，术后6个月拍X线片测量伤椎高度平均丧失4.7%。有1例在术后5个月后出现L1锥体右侧椎弓根处椎弓根螺丝钉断裂。哈氏棒系统固定组：神经功能评定：术后A级中1例有1级以上改变(50%)，而感觉障碍平面有1个以上节段下降的为1例(50%)。11例不完全截瘫中8例有1级以上神经功能改善(72.7%)。全部病例术后无神经功能障碍加重。骨折复位情况：所有病例骨折后突畸形消失。平均手术时间为3.5h，术后拍X线片测量伤椎高度平均恢复46.6％，术后6个月拍X线片测量伤椎高度平均丧失5.1%，有1例术后6个月出现脱钩，1例12个月出现平背改变。
3 讨论
3.1 脊柱骨折复位
后入路是处理胸腰段骨折的常用入路，前提是通过后方的间接性复位方法恢复椎管容积和解除脊髓的压迫。手术时机一般掌握在7~10d，否则，骨折复位将会困难［1］。有临床观察结果表明［2］，多发伤中脊柱手术时机的选择是建立在伤情基础上的，而不是机械界定；手术时间的选择与神经功能恢复间不具有相关性。本组手术平均时间分别为4.0d和6.7d，随访发现骨折复位较为满意，可能与麻醉后肌肉放松，有利于体位复位有关。同时也说明脊柱复位可以不依赖于器械，脊柱骨折的治疗也应该遵循复位、固定和功能锻炼这个原则，只是更多强调椎管的复位，同时固定坚强。
3.2 二种内固定系统比较
手术治疗胸腰段骨折脱位伴脊髓损伤内固定物的选择可谓多种多样。哈氏棒是目前应用时间最长的一种固定器械，以强大的支撑力为突出特点，比较符合生物力学的内固定，利用三点支撑，具有较大的轴向牵伸力，可恢复压缩椎体的一定高度和正常的连续性，对多节段的脊柱骨折相邻型尤为适用，操作简单容易掌握。而AF系统(atlasfixator)是一种新型经椎弓根螺钉内固定系统［3］。符合理想的内固定系统要求，即：①骨折复位和神经恢复的有效性，②三维空间内固定的稳定性，③节段短、创伤小。适用于各种类型的脊柱骨折。具有结构简单、调节方便、准确、复位效果可靠的特点，大大缩短了手术时间［4］。二种系统内固定均达到了术后所有病例骨折后突畸形消失，全部病例术后无神经功能障碍加重。但二种内固定器同样存在不足之处，如AF系统虽是经过改进的椎弓根内固定系统，但其矫正矢状面位移上需要辅助牵引复位，单纯撑开往往矫正效果不良及易断钉仍是限制其广泛应用的问题。哈氏棒系统则有相对操作时间较长，不能有效控制侧方移位和旋转活动，易出现脱钩、断棒，撑开复位不良或分离过度等加重脊髓损伤的问题和术后“平背综合征”。AF系统内固定组23例中有2例患者于术后出现断钉，哈氏棒系统内固定组13例中术后分别有1例出现脱钩，1例出现平背。比较二组手术治疗情况，AF系统相对哈氏棒系统具有结构更简单，调节更方便、准确，手术时间较短的优点，术后并发症较少。尽管哈氏棒固定系统存在一定的局限性，但对于多节段骨折脱位患者，仍必须使用哈氏棒，AF钉不能取代。且仍是技术设备有限的基层医院治疗胸腰椎骨折脱位并截瘫的有效方法之一，不应摒弃。
二组所有的病例我们均进行侧后方和椎板椎间植骨，因为所有坚强内植物的固定都是暂时的，只有植骨自身的骨性融合，才是符合生物力学内环境的持久稳定［5］。虽然AF系统内固定组出现1例断钉，哈氏棒系统内固定组出现1例脱钩但均在后期，植骨已融合，弥补了内固定系统的不足。
通过对36例脊柱胸腰段不稳定骨折脱位病例采用后路AF系统和哈氏棒系统内固定手术和术后疗效观察随访。我们认为，AF系统后路内固定是治疗脊柱胸腰段不稳定骨折有效方法，其操作简便，复位效果肯定，临床疗效较为满意，值得在以后的临床工作当中进一步探讨使用。同时哈氏棒系统亦不应屏弃。
参考文献
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［5］邹德威，海涌，马华松，等.角度螺钉加推拉力螺钉经椎弓根矫正脊椎滑脱［J］.中华外科杂志，1994，32（5）：451
广东省深圳市龙岗区横岗人民医院骨科