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关键词 桥本病；甲状腺癌；外科治疗
摘要 目的 探讨桥本病并发甲状腺癌的临床发病关系及诊断、治疗和预后。方法 回顾性分析1989—2004年56例桥本病并发甲状腺癌7例资料。结果 本组桥本病并发甲状腺癌发病率为12.5%（7/56）。全组出现甲状腺结节的患者均进行了手术治疗，甲状腺癌7例平均随访6.5年无死亡及复发，预后好。结论 对于并发甲状腺结节的桥本病应考虑手术治疗。桥本病并发甲状腺癌临床诊断较困难。术前常规测血抗甲状腺球蛋白抗体（ATGA）、抗微粒体抗体（MCA）、甲状腺核素显影、细针穿刺、术中快速冰冻切片，有利于术前、术中确诊及正确的手术方式选择。
CLINICAL ANALYSIS OF HASHIMOTO DISEASE COMPLICATED WITH THYROID CANCER
Wang Quan,Du Peize,Shi Yusheng,et al.
Department of General Surgery, Capital Steel Mineral Hospital, Qian'an 064404,China
Key words hashimoto disease； thyroid cancer; surgery
Abstract Objective To study the clinical relationship between Hashimoto disease and thyroid cancer and its diagnosis, treatment and prognosis results. Methods Restrospective analysis was made on 56 cases with Hashimoto disease treated from 1989～2004, in which 7 cases were coexistent with thyroid carcinoma. Results The incident rate of thyroid carcinoma was 12.5%(7/56). All patients with nodules received thyroidectomy. All postoperative patients were followed up. The average survival period of thyroide cancer was 6.5 year and without recurrence. Conclusion Patients with nodules should be treated by surgery. The clinical diagnosis of coexistence of Hashimoto disease and thyroid cancer is still difficult. The key to diagnosis and rational treatment includes detailed understanding of clinical feature, routine examination of serum antibodies and scintigraphic thyroid scan or FNAB and quick frozen pathologic section in operation.
桥本病临床表现不典型，在临床上本病有发展成甲状腺癌的可能性或出现压迫症状。我们主张对有结节的桥本病进行手术治疗，我院1989—2004年收治56例桥本病，其中7例并发甲状腺癌，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例桥本病并发甲状腺癌7例。7例中女6例，男1例。年龄20～68岁。其中30～50岁占75.5%，平均40.5岁。首发症状均为甲状腺肿大或结节。2例伴有疼痛。1例伴有呼吸不畅。病程0.5个月~15年，平均6.5个月。甲状腺弥漫性肿大Ⅰ～Ⅱ度6例，Ⅲ度1例。并发单个结节4例，结节性肿大3例，直径最大6.0cm，最小0.5cm。术前均测血清T3、T4、TSH，其中T4增高1例。T4和FT4降低1例，TSH增高2例，T3均正常，行抗甲状腺球蛋白抗体(ATGA)和抗微粒体抗体（MCA）检查1例，为阳性。B超检查提示甲状腺癌2例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺瘤1例，桥本病1例。放射性核素显影（ECT）提示甲状腺单个冷结节1例，放射性核素稀疏6例。术前细针穿刺细胞学检查（FNAB）3例，提示桥本病可疑癌2例。术前诊断桥本病3例（并发甲状腺癌1例），结节性甲状腺肿3例，甲状腺瘤1例。
1.2 治疗方式 本组7例均接受手术治疗，其中1例术前诊断桥本病者经用甲状腺干制剂治疗后，肿块不见缩小而手术。均行术中快速冰冻切片，6例术中病理诊断为甲状腺癌。其中行病侧全切加对侧大部分及峡部切除6例（1例系因石蜡切片确诊为甲状腺癌），2例行同侧颈淋巴结清扫术，1例行双侧次全切及峡部切除术。
1.3 病理结果 全组56例病理证实均为桥本病，7例为甲状腺癌。其中1例为单侧桥本病，对侧为甲状腺癌，2例出现颈淋巴结转移。7例甲状腺癌病理类型：甲状腺乳头状癌6例，甲状腺滤泡状癌1例。
1.4 随访结果 所有病例均得到随访，随访时间为5个月~13年，平均6.5年，甲状腺癌7例随访无死亡及复发。
2 讨论
桥本病好发于中年女性，临床表现一般为甲状腺弥漫性肿大伴甲状腺功能减退，目前多认为是一种自身免疫性疾病。患者血清中常含有MCA，半数患者有ATGA。随着细针穿刺细胞学检查和血清抗体检测的应用，本病的检出率有增高趋势［1］。关于桥本病并发甲状腺癌的发病机制，目前仍不清楚，多数学者认为二者有内在联系，少数人认为是偶然的巧合。有学者认为桥本病是癌前病变。据资料分析，桥本病在发病过程中有甲状腺滤泡破坏，甲状腺素分泌减少，反馈性引起TSH增高，TSH不断刺激滤泡增生可致癌变。本组2例TSH分泌增高支持此观点。国内外文献报道桥本病并发甲状腺癌的发病率悬殊，多数报道为0.5%~26.0%［2］，本组发病率为12.5%（7/56）。可能与环境、地区因素有关。桥本病典型病例诊断相对容易，但如果临床表现不典型则诊断较困难，误诊率高。文献报道［3］误诊率为75%~100%。而并发甲状腺癌者，特别是微小癌、隐匿性癌，术前诊断更困难，甚至可导致漏诊，分析其误诊原因：一是认为桥本病的发病率低而常忽略其存在。二是本组患者的临床表现极不典型，临床表现为其他常见甲状腺病的特点。三是对桥本病并发甲状腺癌认识不足，习惯用一元论解释疾病。而提高术前诊断率减少误诊与漏诊，对于选择正确的手术方法及预后有重要意义。总结诊治的经验和教训，我们认为对于中年以上女性的甲状腺肿物，应考虑有桥本病的可能，其次应选择有交叉的检测方式，将检测患者血ATGA和MCA，细针穿刺结合起来。其三，对于确诊桥本病的患者，还要考虑是否并发甲状腺癌。推荐应用细针穿刺活检及常规术中快速冰冻切片，以排除并发甲状腺癌的可能性。对于桥本病的外科治疗一直存在争论，近年来，随着桥本病及其并发甲状腺恶性肿瘤发病率增高的报道的出现。目前对其外科治疗既谨慎［4］又适当放宽了手术的适应证［5］。结合文献及诊治体会，对于有明显的结节（特别是甲状腺核素扫描为冷结节或凉结节者），有压迫症状、甲亢症状以及临床上不能排除甲状腺癌的桥本病，应行手术探查，术前还应仔细检查两侧的甲状腺和颈鞘。如术中发现甲状腺质地坚硬，颜色黄或黄白，质脆，呈均质性，应怀疑桥本病，可切除小部分甲状腺组织和明显的甲状腺结节送快速冰冻切片。如快速冰冻切片结果为桥本病，则根据甲状腺肿大和结节大小程度来决定手术方式，但是不管采取何种手术方式，都应切除峡部，以解除桥本病对或将对气管产生的压迫；如快速冰冻切片结果为并发甲状腺癌，则应根据肿瘤的大小、分化程度、患者年龄、转移情况、浸润程度来决定手术方式。对于低危者可以采用病侧全切加对侧部分（内叶）及峡部切除或病侧全切加峡部切除即可；而对于高危者应该采取病侧全切加对侧大部分及峡部切除，同时应行同侧或对侧颈鞘淋巴清扫，以免癌复发。同时主张桥本病并发甲状腺恶性肿瘤患者术后应长期随诊，终生服用甲状腺素片，并监测癌复发。
3 参考文献
［1］ 张波.慢性淋巴性甲状腺炎的研究进展［J］.国外医学外科学分册，1996，23（6）：331
［2］ 崔志刚，垄家镇.甲状腺功能亢进、桥本病与甲状腺癌的关系［J］.临床外科杂志， 2000，8（4）：202
［3］ 徐少明,虞志刚,王平.桥本病研究现状［J］.中国实用外科杂志，2000，20（2）：116
［4］ 郭钟行.桥本病的诊断和治疗［J］.临床外科杂志，2000,8（4）：201
［5］ 贾文秀,李明堂,梁全义.桥本病197例诊断与治疗体会［J］.中国实用外科杂志，2003,23（3）：172
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