侧脑室脑膜瘤的显微手术治疗

　　关键词  侧脑室脑膜瘤；显微手术治疗

    侧脑室脑膜瘤发病率低，症状定位体征少，位置深，手术难度大。我科1997年10月—2005年10月共行显微手术切除侧脑室脑膜瘤24例，取得了满意的效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组男10例，女14例，年龄16~61岁，平均46岁。临床表现：头疼呕吐12例；肢体无力6例；癫先发作5例；视力减退5例；18例存在同向偏盲；视乳头水肿。病程6个月~8年。

　　1.2  影像学资料  24例颅脑CT 显示:肿瘤均位于侧脑室三角区，呈密度均匀的肿块，增强后呈均匀强化，边界清楚，有时有钙化，可见后角扩大。MRI显示短T1、短T2改变。DSA显示患侧脉络丛前动脉增粗，可见肿瘤异常血管染色。

　　1.3  手术方法  24例均在插管全麻下开颅，显微镜下切除肿瘤，根据肿瘤的位置及大小采取二种手术入路：①经颞中回入路10例；②经顶枕入路14例。其他入路较少采用。

　　2  结果

　　术中全切20例，次全切2例，大部分切除2例，肿瘤最大约5cm×6cm×6cm。病理诊断：纤维型15例，上皮细胞型5例，砂砾型3例，血管型1例。16例恢复正常工作，5例生活能够自理，2例偏瘫，1例死亡。20例随访2年，5例复发。

　　3  讨论

　　侧脑室脑膜瘤发病率低，文献报道为4%~5%［1］，临床上早期很少有症状，定位体征少，早期不易发现。病情发展到一定程度后出现颅高压症状，肿瘤体积已较大，给手术带来了较大的困难，有的以癫起病，晚期可见对侧肢体的感觉和运动障碍，对侧视野同向偏盲。体检时发现视乳头水肿，同向偏盲。诊断主要靠影像学CT、MRI及DSA。MRI可明确肿瘤与周围脑组织之间的关系，DSA可以明确肿瘤的供血动脉和引流静脉。治疗上以手术为主。术前应根据影像学资料进行综合分析，了解肿瘤的部位，确定手术的入路和脑皮质的切口，避开重要的功能区，最好沿脑沟分离进入。本组肿瘤均位于侧脑室三角区，采取二种手术入路，即颞中回入路及顶枕入路。手术操作基本原则：操作空间足够大，必要时可以在非功能区环形切开部分皮质，保证操作空间，减少牵拉皮质，尽可能暴露所有的供血动脉［2］。颞中回入路主要适用肿瘤主体向侧脑室颞角扩展者，在颞中回的中后三分之一处横行切开脑皮质4~5cm，经扩大的额角进入侧脑室三角区。特点是易暴露供血动脉早期切断，术中减压充分，术后视野缺损少。本组有10例经此入路。顶枕入路在中线旁3~4cm中央沟后方1cm之顶枕沟纵行切开顶叶4~5cm进入三角区。此入路较安全，能够先处理脉络膜后动脉，不会造成视放射的损害和感觉性语言障碍。本组经此入路14例。手术步骤和注意事项：先进行脑室穿刺，从非功能区横行切开进入脑室后，吸出脑脊液，脑牵开器牵开脑切口，显露肿瘤。对于较小肿瘤，分离肿瘤与脑室壁的粘连，电凝肿瘤的供血动脉和引流静脉，可完整地切除。对于较大的肿瘤，应采取分块切除，电凝肿瘤表面的血管，切开包膜，取瘤钳分块取出肿瘤，肿瘤缩小后，提起肿瘤寻找供血动脉和引流静脉予以切断，对于肿瘤与周围重要组织粘连紧密的可大部分切除，不可强行切除以避免引起大出血和功能障碍。对于质地较韧和供血丰富的肿瘤，可电凝后用显微剪刀分块切除。仔细分离和保护好脑室内的静脉，切除肿瘤时应避免用力牵拉肿瘤及与其相连的静脉，以免撕破重要的静脉。术中应注意：①脑压板要轻柔，不可过深，避免损伤丘脑和内囊膝部。②操作要轻柔，保护好脑室内侧壁上的丘纹静脉及其他重要静脉，以免引起严重后果。③术野中的脉络最好予以电凝,以减少脑积液的分泌。④术中止血可靠，反复冲洗防止血凝块及凝胶海绵遗留在脑室里。⑤关颅前脑室要充满生理盐水，预防气颅，严密缝合硬膜。术后处理要行腰穿2~3次，常规应用抗癫药物2个月。总之，侧脑室脑膜瘤要定位准确，操作轻柔，耐心细致，严格进行以上操作，可以取得满意的效果。

　　4  参考文献
 
　　［1］  周良辅.现代神经外科学［M］.上海:复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001：442
 
　　［2］  Caner H，Acikgoz B,Ozgen T,et al.Meningiomas of the Cateral Ventricle:report on six cases［J］.Neurosurg Rev，1992,152:303-306

　　河南省南阳市中心医院脑外科