肥厚型心肌病并发冠心病的临床观察

　　关键词  心肌病，肥厚型；冠状动脉疾病；并发症

    肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy,HCM)和冠心病(Coronary artery disease,CAD)是临床上常见的二种心脏病。近20余年来，由于诊断技术的不断提高，HCM的临床检出率明显提高，同时发现部分患者并发CAD。由于二种疾病的临床症状和心电图改变有相似之处，常造成漏诊和误诊。现收集我院诊断为HCM患者的相关资料加以分析。报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  研究对象  我院1996—2005年诊断为HCM患者共47例，男35例，女12例，年龄18~75岁，平均（48±11）岁，并发高血压病12例，糖尿病2例，3例有明确的心肌梗死既往史。所有患者均常规行心电图、超声心动图检查，并在我院或外院行核磁共振、冠状动脉造影检查。所有患者分为二组：A组为HCM并发CAD组共11例，B组为HCM无CAD组36例。

　　1．2  诊断标准  肥厚型心肌病的诊断以二维超声心动图和核磁共振作为标准并除外可以引起心室肥厚的其他心脏病；冠心病的诊断以冠状动脉造影检查至少1支冠状动脉管腔狭窄≥50%作为有意义狭窄。

　　1．3  统计学方法  所有资料采用SAS软件处理，检验水准α=0.05。

　　2  结果

　　2．1  一般情况  二组比较A组年龄显著偏高，平均为（60±12）岁，B组平均年龄为（42±11）岁；A组高血压病的并存率高，12例有高血压病患者，10例在A组；2例糖尿病的患者亦在A组；3例有明确的心肌梗死既往史患者在A组；而性别和临床症状，如心悸、胸闷、胸痛、晕厥的发生率差异无统计学意义。

　　2．2  心电图情况  所有患者均有ST-T改变；A组11例中，3例可见异常Q波，占27.3%，B组36例中，8例可见异常Q波，占22.2%。统计学分析显示二组心电图ST-T改变及异常Q波发生率差异无统计学意义。

　　2．3  超声心动图及核磁共振  二组间室壁肥厚部位、室间隔厚度、左室腔径、收缩功能差异无统计学意义。

　　3  讨论

　　HCM并发CAD与年龄及冠心病危险因素有关，年龄>45岁的HCM患者中发现冠状动脉病变者占24~27%［1］。本研究中，HCM并发CAD组患者共11例，年龄明显高于HCM无CAD组患者，且男性患者年龄在45岁以上，女性患者最年轻者为56岁，高血压病并存率高，2例糖尿病患者均在HCM并发CAD组，而临床症状、无创性检查包括心电图、超声心动图、核磁共振结果差异无统计学意义。本研究发现，从临床表现上，只有冠心病的易患因素如年龄、高血压、糖尿病以及患者的心肌梗死既往史能够区分二组患者。肥厚型心肌病并发冠心病为高危人群，冠心病的存在明显地影响着肥厚型心肌病患者的临床过程。据文献报道［2］，该类患者的年死亡率为10%，明显高于非冠心病患者，其原因可能与复杂室性心律失常、左心室扩张及左室射血分数低下有关，因此临床上及时、准确的鉴别诊断具有重要的预后及治疗意义。因而，对于特殊的HCM群体，如男性年龄>45岁，女性>55岁，并发有高血压，糖尿病者，临床评价时应想到并存CAD的可能。此类患者，无创检查对于发现冠心病的价值十分有限。O’Gara等［3］报道，运动试验和201铊心肌灌注扫描特异性、敏感性均较低，而冠状动脉造影因其具有明确的诊断价值，故应作为常规检查。肥厚型心肌病并发冠心病患者的治疗目的是解除或减轻症状，预防和减少心脏事件发生。治疗方案应根据患者具体的HCM类型和冠状动脉病变特点以及年龄、病程、心功能、心律失常等情况综合考虑。内科药物治疗包括β-受体阻滞剂（如倍他乐克、阿替洛尔等）和钙离子拮抗剂（如地尔硫卓、维拉帕米等），单一药物治疗效果欠佳者，两类药物可联合应用，原则是从小剂量开始，根据症状、血压、心率、耐受程度调整，直到获得最佳疗效。对于心肌肥厚梗阻程度不明显，而冠状动脉病变适合冠心病介入治疗者，可在内科药物治疗基础上，进行经皮冠状动脉腔内介入术（PCI），而如果冠状动脉病变不太严重的患者，可考虑采用经导管化学心肌消融治疗（PTSMA），亦可根据病情，考虑同时进行PCI和PTSMA。但应严格掌握介入治疗适应证，只有那些存在明显症状，药物治疗效果不满意且冠状动脉狭窄程度>70%，左室流出道压差≥50mmHg并可能从该治疗中受益者才考虑心血管介入治疗。如并发有致命性心律失常患者，可考虑植入埋藏式起搏器。另外目前认为，临床症状明显，内科药物治疗无效，左室流出道压差≥50mmHg，冠状动脉造影显示冠脉病变严重和室间隔明显突入心腔，不适合PCI者可考虑室间隔心肌切开术-肌部分切除术和/或冠状动脉旁路移植术治疗。对于心功能III至IV级并伴有严重心功能减退者应考虑心脏移植。

　　4  参考文献
 
　　［1］  秦学文.冠心病合并肥厚型心肌病的诊断与处理［J］.中国循环杂志,2002,17(3):169
 
　　［2］  Lazzeroni E,Rolli A,Aruier E,et al.Clinical significance of coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy［J］.Am J Cardiol,1992,70:499-501
 
　　［3］  O’Gara PT,Bonow RO,Maron BJ,et al.Myocardiol perfusion abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy:assessment with thallium 201 emmission computed tomography［J］.Circulation,1987,76:1214-1223

　　河北省廊坊市人民医院心内科