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关键词 丁卡因；利多卡因；复合麻醉；血流动力学
盐酸丁卡因作为一种长效酯类局麻药由于过去药物纯度不够，注射液易挥发，毒性较大，临床上常用于表面麻醉。目前盐酸丁卡因粉剂（浙江三九邦而康药业有限公司生产）是一种新型制剂，具备性能稳定且毒性低的特点。本研究旨在探讨不同浓度丁卡因复合利多卡因用于硬膜外麻醉时的麻醉效能及对血流动力学的影响。现就我科2004年2月—2005年5月收集的99例剖宫产手术患者术中麻醉效能及对血流动力学的影响总结报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择择期剖宫产患者99例，年龄23～29岁初产妇，ASAⅠ～Ⅱ级，体重60～75kg。排除有妊娠高血压综合征、胎儿宫内窘迫、糖尿病等并发其他并发症的患者。随机分为三组：A组33例，药物配比浓度0.20%丁卡因（1%利多卡因25ml+50mg丁卡因粉剂）、B组33例，药物配比浓度0.25%丁卡因（1%利多卡因20ml+50mg丁卡因粉剂）、C组33例，药物配比浓度0.3%丁卡因（1%利多卡因17ml+50mg丁卡因粉剂）。三组术前均肌注苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。三组患者在年龄、体重、身高、ASA分级方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1．2 麻醉方法 患者入室后监测心电图、血压、心率及脉搏氧饱和度并建立静脉液路，输入聚明胶肽6ml/kg。三组均采用连续硬膜外阻滞，取左侧卧位，穿刺点为L2-3或L1-2，穿刺成功后置入硬膜外导管3～4cm，平卧左倾15℃，同时护理人员手推患者子宫于左侧，尽量减少子宫对腹主动脉的压迫，防止仰卧位综合征对实验结果的干扰。给予2%利多卡因5ml作为实验量，无全脊麻或局麻药中毒等不适症状后，追加上述0.20%、0.25%、0.30%丁卡因利多卡因混合液10ml。
1．3 观察项目及指标 用乙醇棉签法测试感觉平面：起效时间即从第一次注药到阻滞区域痛觉减退的时间，阻滞完善时间为第一次注药开始至痛觉阻滞平面固定时间，止痛持续时间为第一次注药至出现切口疼痛；阻滞平面为痛觉消失平面固定后所阻滞的最高节段。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分以切皮、剖宫取胎、关腹作为评分点（无痛为0分、最痛为10分），肌松效果由手术医生评定：对手术无干扰为特别满意、有干扰但可以接受为满意，不能接受为不满意。术中分别于注药前、注药后5，10，30和60min监测生命体征如心率（HR）、收缩压（SBP）、脉搏氧饱和度（SpO2 ）和不良反应。收缩压＜90mmHg或＜基础值25%为低血压，静注多巴胺2mg并将孕妇子宫推向左侧；收缩压＜基础值10%为血压下降；如心率＜50次/min ，则静注阿托品0.5mg。
表1 三组硬膜外阻滞时效（略）
1．4 统计学方法 本组所有数据用±s或例数表示，统计学分析采用方差分析、t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
阻滞效果：起效时间、阻滞完善时间、止痛持续时间三组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1；阻滞平面范围在T8~T12，见表2。术中患者SBP、HR、SpO2无明显变化，所有病例均未出现局部麻醉药中毒反应，三组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。疼痛评分见表4。
表2 三组硬膜外阻滞效能的评定（略）
表3 三组不同时间HR、SBP、SpO2变化（略）
表4 三组VAS疼痛评分（略）
3 讨论
连续硬膜外麻醉具有可控性强、对肝肾功能损伤小及术中、术后并发症少等优点，在剖宫产手术中首选硬膜外麻醉。目前大多数硬膜外麻醉选用2%利多卡因，其起效快，作用时间短，但绝大部分患者需要复合镇静剂，而镇静剂有可能对出生后胎儿产生呼吸抑制。丁卡因是酯类长效局部麻醉药，硬膜外腔阻滞可用其0.2%～0.3%溶液，一次用量不超过40～60mg，起效慢（5～10min）、毒性较利多卡因大，但作用时间较利多卡因长，常与利多卡因混合，用于硬膜外阻滞中［1］。因此我们使用丁卡因和利多卡因混合液，以达到起效迅速、时效延长、各自剂量相对减少而降低局麻药的毒性，同时可以延长术后镇痛时间，降低费用。影响硬膜外腔阻滞效果的因素有局部麻醉药浓度和容量、患者的身高和体重、穿刺点的选择等。上述实验条件中除局部麻醉药浓度不同外，患者的身高和体重、穿刺点的选择在统计学上差异无统计学意义。本组中对丁卡因50mg粉剂加不同剂量的1%利多卡因配置成0.20%、0.25%、0.30%混合液用于硬膜外腔麻醉效果进行比较，结果三组在麻醉时效、麻醉效能、麻醉平面范围及麻醉效果临床评价等方面均达到满意效果，三组间比较差异无统计学意义。术后患者不用其他方式的镇痛，均能顺利度过围术期。表明丁卡因利多卡因混合液用于硬膜外腔阻滞时，麻醉效能相互增强，麻醉时间延长，麻醉效果满意；本组均选择L2~3之间或L1~2之间作为穿刺点，麻醉平面均控制在T12与T8之间，均能满足剖宫产手术需要，麻醉平面范围控制在穿刺点上下2～3个神经节，因此，麻醉平面的高低与穿刺点的高低有关，而与药物浓度高低关系不大。丁卡因有穿透粗大A神经纤维的能力，丁卡因与神经纤维牢固结合能力决定了其强大的麻醉效能，同时也决定了其严重的毒性。本组中不同浓度的丁卡因利多卡因混合液用于硬膜外腔阻滞，术中患者血压、心率、呼吸变化不大，血流动力学稳定 ，未见局麻药毒性反应和过敏反应等，所有患儿出生后Apgar评分均在8分以上，术后复查肝肾功能未发现异常。李勇等［2］报道0.15%丁卡因用于胸科术后硬膜外镇痛累计剂量最高达405mg/48h亦未出现明显的心血管以及中枢神经系统毒性反应，说明新型丁卡因粉剂用于硬膜外麻醉毒副作用较水剂降低。但临床上使用仍有可能出现各种毒副反应，特别是对有高敏反应的个体［3］，应避免使用。本研究结果表明，0.20%，0.25%，0.30%丁卡因利多卡因混合液用于硬膜外腔麻醉安全可靠、麻醉效果满意，麻醉平面容易控制，对血流动力学影响轻微。
4 参考文献
［1］ 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2000：310-311
［2］ 李勇，郭向阳，叶铁虎，等.盐酸丁卡因粉剂用于开胸肺叶切除术后硬膜外病人自控镇痛的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（12）：756-757
［3］ 洪晓阳，许英铜.丁卡因高敏反应一例报告［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（7）：399
河北省科技厅科研项目 课题编号：03276173
050031 河北省石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科