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关键词 甲巯咪唑；粒细胞缺乏症；感染；细菌培养
甲巯咪唑（他巴唑）治疗甲状腺功能亢进（甲亢）最严重的副作用是粒细胞缺乏症（粒缺）。其发生率为0.1%~0.6%［1］。粒缺患者免疫功能低下，极易并发严重感染。感染是粒缺的主要致死原因，即使在有效抗生素使用下，病死率也高达25%［2：620-621］，若治疗不及时，患者病死率更高。因此临床处理十分棘手。我们收集2000年3月—2004年6月住院的5例粒缺并严重感染患者病例资料，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例粒缺并严重感染者均为我院住院患者，男1例，女4例；平均年龄37岁（20~47岁）；甲亢病程1个月~5年；初治3例，复治2例，服用他巴唑剂量15~45mg/d，发生粒缺时间2~12周。
1.2 诊断依据［2：617］ 5例均经临床和实验室（甲功八项）确诊为甲亢，并有服用他巴唑史。外周血中性粒细胞计数<0.5×109/L，骨髓象示各阶段中性粒细胞极度减少，除外其他原因引起的粒缺。
1.3 临床特征 本组5例患者以高热、咽痛、乏力为首发症状，体温高达39.6~41.3℃，均并发感染，其中重症肺炎4例，急性化脓性扁桃体炎4例，尿路感染3例，口腔溃疡4例，口腔霉菌感染5例，阴道霉菌感染3例，伪膜性肠炎1例。实验室检查：白细胞总数（0.9~1.6）×109/L，粒细胞（0~0.43）×109/L，2例粒细胞计数为0，属严重粒缺。细菌培养结果：多为耐药菌，绿脓杆菌2例，大肠杆菌3例，阴沟肠杆菌1例，凝固酶阴性葡萄球菌3例，白色念珠菌4例，光滑念珠菌2例，梭状牙孢杆菌1例。
1.4 治疗及预后 立即停用他巴唑，采取严密隔离，加强皮肤、口腔、消化道护理，防止交叉感染，进行X线胸片检查，反复做咽拭子，血、尿、粪培养及药敏试验，以明确感染部位和性质，经验性使用足量广谱抗生素，如头孢他啶联合阿米卡星覆盖可能致病菌，若疑有耐药葡萄球菌、厌氧菌，加用万古霉素、替硝唑，若并发真菌感染加用氟康唑，待病原体及药敏试验明确后再调整抗生素，同时给予粒细胞集落刺激因子，配合支持疗法及咽部局部雾化吸入治疗，5例患者感染均得到控制，粒细胞均恢复正常，痊愈出院。
2 讨论
中性粒细胞减少的程度与感染的危险性呈明显相关：中性粒细胞在（1~2）×109/L时容易感染；<0.5×109/L时具有很大感染危险性［2:618］。粒细胞计数<500/mm3即足以构成全身感染的单一危险因素，粒细胞<100/mm3将几乎不可避免地发生菌血症［3］。本组2例患者粒细胞数为0，属于严重粒缺。对确诊患者应立即选用广谱抗生素经验性治疗。由于其致病菌以G-杆菌多见，G+球菌次之，且绿脓杆菌感染后果最为严重［4］，所以应首选能覆盖绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌及其他肠杆菌属的第三代头孢类药物，如头孢他啶、头孢三嗪，联合氨基甙类（阿米卡星）或第三代喹诺酮类（左氧氟沙星）药物，对耐药性葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、厌氧菌、真菌感染，可换用或加用万古素、替硝唑、氟康唑。待细菌学结果汇报后再改为相应抗菌药物，以减少二重感染发生率。尽早用药，足够剂量，即“重拳出击”［5］，以达到尽快控制感染，又避免二重感染发生的目的。若抗菌治疗3~5d后无效，需注意口腔、肠道霉菌感染，如培养发现真菌可加用氟康唑3~7d，对重症粒缺抗菌治疗时间应适当延长。粒缺并发感染的预后与粒缺严重程度及持续时间有关。因此，早期应用促进粒细胞恢复药物粒细胞集落刺激因子，加速粒细胞恢复，也有助于感染控制。同时，粒缺患者免疫功能低下，易并发全身感染，应实行保护性隔离，加强口腔、皮肤、消化道护理。配合支持疗法，加快炎症吸收，选择抗生素尽可能覆盖多种致病菌，宜早期、足量、联合，疗程要足够长，并防止发生二重感染及菌群失调。
3 参考文献
［1］ 高绪文,李继莲.甲状腺疾病［M］.北京:人民卫生出版社,1999:101
［2］ 叶任高.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:620-621;617;618
［3］ 秦树林,范宏伟,盛瑞媛.急性粒细胞缺乏并严重感染的治疗［J］.世界医学杂志，2001,2(5):23-24
［4］ 刘维,熊静凌,高志红.甲亢-粒缺高热-脓毒血症［J］.中华医学杂志,2002,4(8):284
［5］ 康健,陈文彬,何礼贤,等.当前肺部感染诊治的难点及对策［J］.中国实用内科杂志，2001,21（7）:392-393
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