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关键词 胃切除;胃食管反流病；非手术治疗
摘要 目的 探讨诊治胃大部切除术后胃食管反流性疾病的方法。方法 对25例胃大部切除术后胃食管反流病患者诊治情况回顾与分析。结果 24例患者治疗后临床症状基本消失。1例药物治疗效果不满意且拒绝手术。结论 递减法药物治疗疗效满意值得提倡，手术治疗疗效肯定，但应严格控制适应证。
STUDY OF 25 CASES WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AFTER SUBTOTAL GASTRECTOMY
Xing Hong.
Department of Surgery, Fengtai District Health Hospital for Women & Children, Beijing 100077,China
Key words gastrectomy; gastroesophageal reflux disease; nonoperative management
Abstract Objective To study the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD) after subtotal gastrectomy. Methods We had retrospectively analyzed the diagnosis and treatment of 25 cases with GERD. Results After proper treatment, most symptoms of 24 GERD patients disappeared, except for 1 GERD patient, who was not satisfied with the drug treatment result and refused to perform operation. Conclusion The result of gradual-decreasing drug treatment is satisfactory and should be recommended. However, although the efficacy of surgical operation is confirmed, indications should be strictly controlled.
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等反流症状或组织损害，部分患者可伴有食管外症状。目前已确认GERD是由多种因素所致的上消化道动力障碍性疾病，胃大部切除术后改变了胃、食管的生理和解剖环境，抗反流防御机制进一步减弱。1998—2004年我们收治胃切除术后GERD患者25例，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组男19例，女6例。年龄24~51岁，平均37.5岁。首次胃切除病因：胃溃疡9例，十二指肠壶腹部溃疡11例，复合胃溃疡4例，贲门癌1例。病史2个月～2.5年。本组25例术后先后出现不同程度的GERD临床症状:16例反流性胃炎疼痛部位在剑突下区；7例反流性食管炎疼痛位于胸骨后；2例反流性咽喉炎，咳嗽、咽喉痛伴异物感。吐胆症状20例：大量或者少量呕吐，呕吐物带苦味，为胆汁状。23例惧怕进食，以致体重减轻，贫血。
1．2 诊断方法 25例纤维胃镜检查均见胃内容物间歇涌入食管内，可见不同程度的粘膜粗糙、花斑样充血，炎症水肿，浅糜烂或萎缩。23例钡餐造影检查，其中9例胃内容物不同程度反流至食管。
1.3 诊断标准 GERD的诊断参照《全国反流性食道病研讨会制定》的标准［1］ 。
1.4 治疗方法 非手术治疗：奥美拉唑20mg/次，2次/d，莫沙必利5mg，3次/d，二者均为餐前0.5h口服；铝碳酸镁500mg/次,3次/d，餐后1h口服。连服4~6周后根据症状，采用递减法减量维持。本组症状严重药物不能控制者3例，2例再次手术距初次胃切除时间分别为5个月和7个月，术式为Roux-en-Y 胃肠吻合术，1例拒绝手术。
2 结果
22例经药物治疗后临床症状基本消失；1例术后完全恢复；1例术后疼痛减轻，呕吐消失；1例贲门癌患者药物治疗效果不明显，拒绝再次手术，1年后癌转移死亡。
3 讨论
3.1 发病机制 GERD主要是食管抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用增强所致。正常情况下，幽门口是收缩关闭的，当胃内食物经胃蠕动排入十二指肠时，幽门口舒张开放，食物排空后，幽门口又收缩关闭，从而可防止胆汁反流入胃。胃大部切除后胃容积缩小或无胃，储存食物的功能减弱或丧失；幽门成形或切除后抗反流结构被破坏，失去了幽门口的“把关”作用，胃（食管）空肠吻合后碱性消化液通过吻合口损害近端粘膜，造成反流性胃炎或食管炎，发生率可达20% ，其中B-Ⅱ式术后发生率更高［2］。许多研究发现，胃液、胃十二指肠反流物在GERD发病中起着重要作用，其中十二指肠内容物的作用更重要［3］。 据报道［4］反流中单纯酸反流占23.5%，单纯胆汁反流占6%，同时存在酸及胆汁反流占64.7%。另外手术的创伤刺激、应激反应以及情绪心理因素对胃酸分泌和GERD的形成有较大影响［5］。
3.2 治疗
3.2.1 非手术治疗 目的：消除反流症状，防止复发。治疗原则：保护食管粘膜，增强食管排空能力，抑制反流，降低反流物的酸度和胆汁成分。奥美拉唑为质子泵抑制剂（PPI），通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制壁细胞表面的H+-K+-ATP泵，抑制胃酸分泌。在长时间空腹后进餐时壁细胞分泌胃酸最活跃，早餐前30min服用PPI效果最好。PPI仅抑制已被激活的质子泵，但壁细胞不断形成新的质子泵，并被激活，故需连续服用数天PPI方能产生稳定的抑酸效果；一旦停药3～7d后，质子泵又被重新激活。这也是GERD容易复发的原因之一。莫沙必利为全消化道促动力药，增强胃蠕动，加速胃内容物排空，协调胃十二指肠运动，防止胆汁反流，减轻胆汁及十二指肠液的潴留，调节和恢复胃肠运动。铝碳酸镁能迅速有效止痛，对胃粘膜有保护作用，能中和胃酸，可在酸性环境下结合胃内胆酸，结合胆酸进入十二指肠后，又将胆酸释放，而不影响胆酸的肠肝循环［6］。此外还能增强胃粘膜保护因子的功能，有利于粘膜炎症的恢复［7］。
3.2.2 手术治疗 适应证：①经正规药物治疗，症状仍然严重者；②停药后很快发作者；③出现严重并发症，如出血、穿孔、狭窄等，且经药物或内镜治疗无明显效果者；④Barrett食管可疑癌变者；⑤不愿终生服药且胃食管反流严重者；⑥仅对PPI起效的年轻患者且有严重并发症如出血、狭窄、Barrett食管。再次手术方法：外科疗法原则是将含有碱性胆汁的十二指肠液引离残胃或食管，从根本上消除胆汁反流。原为BillrothⅡ式胃切除者，可视情况采用Roux-en-Y式手术或Taner- Roux -19式手术［8］ 。二者之要点在于使空肠吻合口距原胃空肠吻合口的长度必须保持在40~50cm以上，才能避免十二指肠内容的反流。原为ＢillrothⅠ式胃切除者，采用空肠间置术 ,即在胃十二指肠吻合口中间置入一段长约20cm的空肠。除此以外，为了防止吻合口溃疡的发生，可考虑作迷走神经切断术。
3.2.3 治疗评价 GERD是慢性复发性疾病，其治疗是一个长期的、系统的过程，在改变不良生活习惯的同时，给予规范药物治疗。使用抗反流药物周期长，许多患者因为经济上不能支付长期服药费用而影响治疗效果。递减法治疗,即应用抗反流药物，迅速控制症状、治愈食管炎症，症状控制后再逐渐减量维持。本组25例患者均采用该方法，22例治疗满意，临床控制率较高，相对降低了患者总体医疗费用，小剂量维持也降低了药物副作用的发生几率，是值得提倡的治疗方法之一。手术治疗GERD一直存在争议，GERD的发病机制包含了胃排空延迟、食管蠕动能力下降、食管粘膜损伤等，单纯手术不能解决所有问题。对于胃、食管反流患者而言，在手术治疗后仍需服用抑酸药物，而且其罹患食管癌或食管疾病的危险性并没有降低。手术并非治疗胃、食管反流病的首选方法，建议严格控制手术适应证，慎重选择手术治疗。从现有的大量病例报道来看，经过比较严格筛选的患者，其近期的手术疗效是比较满意的［9］。
4 参考文献
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［7］ 朱爱勇，许国铭.铝碳酸镁和西沙必利对胆汁反流性胃炎的疗效及胃内胆汁的影响［J］.中华消化杂志，2000，20（2）：105
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［9］ 谭敏.腹腔镜治疗反流性食道炎应用与评价［J］.中国实用外科杂志，2005,25(10)：597
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