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关键词 骨折；胫骨平台；老年人
胫骨平台骨折属关节内骨折，常并发半月板、十字韧带、侧副韧带损伤，如处理不当常导致膝关节疼痛、僵硬和膝关节不稳。老年人由于骨质疏松、心血管疾病等老年性疾病，处理更为棘手。我们1995年6月—2002年6月分别采用保守疗法、克氏针撬拨、有限切开复位、微创内固定等方法治疗老年人胫骨平台骨折，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男19例，女12例，年龄55~86岁，平均70岁。其中保守疗法5例，非保守疗法26例。按照Schatzker分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。并发半月板损伤3例，副韧带损伤5例，交叉韧带损伤2例。致伤原因： 单纯跌伤15例，高处坠落伤5例，交通伤6例，砸伤5例。其中11例伴有各种不同的疾病，如心脏病、呼吸道疾病、高血压、糖尿病、脑血管病等。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 入院后立即予患肢跟骨牵引、抬高置布郎氏架上，视软组织损伤情况酌情予以消肿药物。同时行全面身体检查，对患有糖尿病、高血压、心脏、呼吸道疾病、脑血管病等患者，分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等，以调整全身状态。通过全面衡量骨折的状况和患者的身体综合条件来确定治疗方案，尽可能使治疗对患者的再损伤降到最低。
1.2.2 保守治疗 局麻下轻柔手法复位，塑形夹板固定，注意股四头肌锻炼，6周后去夹板和牵引，应用CPM机锻炼膝关节功能，可不负重下地行走，待拍片示骨折线模糊，3个月后方下地负重。
1.2.3 非保守治疗 术前均行CT、三维CT或MRI检查，以明确骨折块具体移位及并发损伤情况，笔者认为首先按Schatzker分类，Ⅰ型:外髁骨块移位＞5mm或外翻超过5°即具有手术指征;Ⅱ型、Ⅲ型:关节面塌陷>5mm就应植骨固定;Ⅳ型:如有移位应切开复位;Ⅴ型、Ⅵ型:内髁移位、髁间分离5mm以上、外髁外翻10°以上，或双髁轴向旋转移位即应手术治疗。并以此决定手术方案。伤后至手术时间最长13d，最短5d，平均8d。其中采用克氏针撬拨7例，有限切开复位内固定10例，微创内固定9例。对并发半月板损伤行修补或成形术，并发内侧副韧带损伤4例，术中未做特殊处理，外侧副韧带损伤1例，行原位缝合，交叉韧带损伤2例，术中见膝关节稳定性尚好，未做特殊处理。其中采用克氏针撬拨者行手法复位、多针撬拨，每侧留二针固定牢靠者体外反向弯钩互钩，利用克氏针的弹性自身加压固定。后二种手术均在手法复位的基础上有限切开置内固定物，自体植骨5例。术中利用C型臂X光机判断骨折复位情况。术后抗感染、抗凝治疗，3~5d后行CPM机锻炼膝关节功能。待拍片证实骨折线模糊，3~5个月后下地负重。具体治疗情况见表1。
2 结果
本组病例最短随访1.5年，最长随访5年，平均2.5年。按Rasmussen［1］临床评分和放射评分，优良率分别为92%和59%。
表1 骨折分型治疗情况 略
3 讨论
胫骨上端周围皮质骨较薄弱，具有纵向骨小梁，向上至同侧平台软骨下皮质骨，在平台皮质骨下方，有横行联合形骨小梁，与纵行骨小梁交叉状排列。老年人均有不同程度的骨质疏松，横行骨小梁与纵行骨小梁均减少，抗负荷能力减少，轻微外力即可导致骨折。同时伴有老年性疾病如高血压、心脏病、糖尿病等，更增加了治疗难度。我们综合判断患者的具体情况，对31例患者分别采取不同的方法，取得了较好的疗效。长期以来，胫骨平台骨折的关节面达解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素［2］。而我们在多年的临床实践中发现，胫骨平台骨折的治疗，关节面平整固然重要，但胫骨平台骨折治疗的远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位，下肢整体力线及膝关节稳定性的恢复是二个更为重要的因素。Watsen等［3］对其治疗结果分析后发现尽管部分患者残存关节面的不平整，但如果能够维持下肢整体力线，则可获得优良的结果。本组病例放射评分优良率为59%，而临床评分优良率为92%，这也说明维持下肢整体力线及膝关节稳定性的重要性。这也为保守、克氏针撬拨复位、有限切开复位内固定、微创内固定提供了理论基础。四者均行手法复位，未追求过分的解剖复位、坚强内固定，而是在注重维持下肢整体力线及膝关节稳定性的基础上，注意对软组织损伤治疗和减轻手术治疗对机体的再损伤。老年人由于顺应性差，软组织损伤后恢复更慢，在手术决定和时机上更应谨慎。顾龙殿等［4］报道伤后至5d内作手术治疗，创伤口一期愈合率为86. 92%；伤后6~10d，一期愈合率为96.5%；伤后11d以上，一期愈合率为90.9% 。经统计学分析,差异有统计学意义(P<0.05)。因此手术治疗时必须考虑到皮肤和软组织的损伤情况，不能一味追求早期急诊手术，而不顾皮肤和软组织条件将带来不同程度的皮肤和软组织坏死、感染等并发症，应有分期治疗的概念［5］。刘一等［6］认为患者局部软组织条件不应成为选择是否使用内固定的依据，而应作为选择手术时机的标志。同时术中也应注重保护已受伤的软组织，并选择大小合适的内固定物，以减少对机体的刺激。骨质疏松的问题也很棘手，由于胫骨上端为海绵状骨，内固定时内固定物在骨中间根本无把持力，有学者［7］将严重骨质疏松者列为禁忌证。我们利用间接复位技术，充分利用软组织的合页作用，对粉碎性骨折进行非解剖复位，同时使用合理内固定。克氏针撬拨复位固定、有限切开复位内固定、微创内固定在最大程度上保留了骨折部位的血运，为骨折愈合创造了较好的环境。在植骨问题上我们也并未过分强调，主要考虑了三个方面：①保护软组织；②内固定维持复位［8］；③晚下地负重可避免高度丢失。只对粉碎严重者酌情自体植骨。对于韧带损伤是否Ⅰ期修复也有争议。有学者认为对伴有撕脱骨块的切带损伤术中行Ⅰ期复位固定;对韧带实质部损伤不行Ⅰ期修复，骨折愈合及膝关节功能恢复后再评价膝关节的稳定性，对残留的不稳定进行修复［9］。老年人由于骨质疏松的原因，造成骨折的外力常常不大，所以韧带损伤常为不完全性［10］。而且急性内侧副韧带中部损伤撕裂，经保守治疗常可获得满意愈合［11］。交叉韧带损伤实质部需要重建，增加手术显露及术后制动，而导致膝关节僵直的机会增加，因此较少急诊处理。只对半月板进行了简单的缝合和成形，以免影响术后锻炼膝关节功能。强调术后早期锻炼膝关节功能也是能取得较好疗效的原因，许多学者认为，早期功能练习对于治疗关节内骨折是至关重要的。Salter认为，CPM可以增加关节软骨的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨(软骨再生)，而不是纤维组织或骨组织;加速软骨及周围组织愈合。Hohl等［12］通过动物实验证实，关节面形成缺损和长期固定后，骨缺损区和髌骨下脂肪垫之间将形成紧密粘连，而如关节面形成缺损和不固定关节，将无粘连形成，由肉芽组织充盈缺损区，逐渐转化为纤维和软骨组织，甚至可能形成透明软骨。本组病例在可靠固定下早期功能练功，并尽可能早应用CPM，减少了膝关节粘连的机会，更容易获得较好的膝关节功能。我们体会，充分考虑老年人的耐受性，注重维持下肢整体力线及膝关节稳定性，强调软组织损伤的保护，合理内固定，早期功能练功并晚下地负重，是老年人胫骨平台骨折治疗的关键。
4 参考文献
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［3］ Watsen JT,Confal C.Treatment of complex lateral plateau fractures using ilizarov techniques［J］.Clin Orthop，1998，353:97
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［9］ 赵善明，张健荣，李锦荣，等.58例胫骨平台骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2003,19(10): 622
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［11］ 张志宏，赵波，刘宣成.复杂胫骨平台骨折的手术治疗［J］.中国骨伤,2005,18(6):335
［12］ Hohl M，Neidre A，Sanders R.Fractures of the tihial condole:a clinicaland experimental study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1957,38:1001-1018
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