氟康唑治疗肾移植术后肺部真菌

　　关键词：氟康唑；治疗；真菌感染；肺部；肾移植

　　真菌感染是肾移植受者的常见并发症和主要死亡原因之一。2002年1月至2005年12月，我们应用进口氟康唑(辉瑞制药公司)治疗肾移植术后并发肺部真菌感染32例，疗效满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组32例，男21例，女11例。年龄19-58岁，平均35岁。最早并发肺部真菌感染的时间为肾移植术后45d，最晚为术后3年，平均为57d。32例均使用过广谱抗生素。9例应用过抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞免疫球蛋白(ALG)，7例应用过抗CD3细胞免疫球蛋白(OKT3)。5例应用赛尼哌诱导治疗。至感染发热时移植肾功能正常。患者除发热外(38-40℃)，多数无明显其他症状，少数有咳嗽、吐痰，多为白色粘痰。随着病情进展患者可出现胸闷和呼吸急促，皮肤、口唇等逐渐出现紫绀。肺部听诊早期多无明显异常，后期可闻及干湿性罗音。胸部拍片检查，早期多为肺纹理增粗等间质性炎症表现，逐渐发展为新月形、片状、结节状乃至满肺白色阴影，棉絮状或球型霉菌团表现仅见于严重病例。胸部CT检查可见双肺纹理增多紊乱模糊，呈弥漫性斑片状、网格状、薄雾状及毛玻璃状改变。真菌培养阳性24例，真菌培养及涂片均阴性8例。

　　1.2  治疗方法  首先应用氟康唑注射液400mg静滴，治疗3d，有效则维持7-10d；临床症状控制后改为口服氟康唑200mg，维持治疗15-20d。无效者改用两性霉素脂质体治疗(50mg，静滴，1次/d)。调整免疫抑制剂用量，停用MMF，减少CsA用量，使CsA血药浓度C0维持在100-150ng/mL。同时加强营养支持治疗，间断给予白蛋白、血浆等，纠正低蛋白血症。患者卧床休息，间断或持续中低流量吸氧，改善低氧血症。

　　1.3  疗效评定标准  体温控制，临床症状改善，胸片或胸部CT检查炎症吸收为有效；临床症状无改善或加重，胸片或胸部CT检查炎症无好转为无效。

　　2  结    果

　　2.1  临床疗效  在真菌培养阳性的24例患者中，氟康唑治疗有效21例，3例改用两性霉素B治疗，其中死亡2例；8例真菌培养阴性者，经抗细菌和抗病毒治疗无效，根据经验治疗先用氟康唑治疗3d，无效3例，改用两性霉素B脂质体治疗，5例经氟康唑治疗，患者均康复，由此推断该8例患者为真菌感染。应用氟康唑后1-3d体温下降，全身症状改善。氟康唑治疗有效26例，有效率为82.3%。32例患者中，死亡2例，康复30例。治疗后有5例患者血肌酐升高，停用抗真菌药物后1-2周均恢复正常。在感染控制后2-3周，24例患者胸片或CT见病变明显改善，2个月后全部患者胸片或CT均变清晰。

　　2.2  不良反应  本组发生不良反应6例(25%),其中恶心呕吐4例,丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高2例,均属一过性反应,停药和对症处理后正常。所有患者环孢素A(CsA)血药浓度均有不同程度升高，经及时调整用量未对移植肾功能造成不良影响。

　　3  讨    论

　　肾移植术后肺部真菌感染呈隐匿性发病，早期症状多不典型，常常仅表现为不规则发热，无明显咳嗽、吐痰，有时留取标本都比较困难，难于及时做出病原学诊断。胸部X线检查早期多无异常或仅有肺纹理增粗等一般炎症反应的表现，没有特征性。最典型的X线表现是棉絮状阴影，而这往往出现在肺部真菌感染的后期，治疗已很困难，死亡率很高。因此，缺乏特异和快速的诊断方法是治疗肾移植术后肺部真菌感染的主要障碍。CT检查较胸部X线检查能够早期发现肺部改变。肾移植术后发生排斥反应或免疫诱导治疗、近期内使用广谱抗生素的患者，尤其是应用ALG、OKT3的患者，发病时间在术后2-3个月。经广谱抗生素及抗病毒治疗无效的发热患者应考虑为肺部真菌感染，但还需进一步影像学、微生物学检查。影像学检查：胸部拍片提示肺部间质性炎症，有团块状或棉絮状阴影；胸部CT检查提示肺纹理模糊，呈毛玻璃样改变。微生物学检查：血真菌培养阳性(多为严重病例)，痰或咽拭子涂片、真菌培养阳性。同时应结合病史进一步分析。有作者报道用真菌共同引物PCR的快速检测法，会大大提高真菌的检出率。抗真菌治疗的方案主要应依据病原学调查决定。根据美国国家医院感染监视系统(NNIS)调查显示，最常见的真菌为念珠菌属(85.6%),其次为曲霉菌属(1.3%)，其余为马拉瑟菌属、远孢子菌属、镰刀菌属和顶孢霉菌属等占11%。白色念珠菌为真菌感染的最主要的病原菌，约占76%。氟康唑是新型的三唑类抗真菌药物之一，是真菌甾醇合成的强效、特异性抑制剂，可与真菌细胞膜上的细胞色素P450酶的铁原子结合而导致真菌死亡，是水溶性抗真菌药，半衰期长达30h，具有高效、低毒的优点，既可口服也可以静脉给药，临床用于治疗深部真菌感染，效果良好。本组26例氟康唑治疗有效，有效率为82.3%。进口氟康唑不良反应较轻，为一过性恶心、呕吐或肝功能损害，减量或停药后即可恢复。氟康唑对真菌依赖的细胞色素P－450酶具有高度特异性的抑制作用，同时对人体细胞色素P450酶也有抑制作用。而CsA主要依赖肝细胞及肠壁细胞的P450酶代谢，所以氟康唑可影响CsA的代谢而使其血药浓度升高，因此对肾移植受者在应用氟康唑时应注意调整CsA的剂量，以免因CsA血药浓度过高导致患者的肝肾功能损害。因此，在肾移植术前要清除感染病灶，术后重视消毒隔离，合理使用免疫抑制剂，尽量减少激素的用量和冲击次数。应针对常见的病原菌使用抗生素，时间不宜过长。薛武军等报告，肾移植术后常规口服氟康唑可预防真菌感染的发生。

　　济南军区总医院泌尿外科，山东济南  250031

　　(编辑  黄崇亚)