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【摘要】 目的 对比经腹膜后集束结扎精索血管(Palomo手术)与腹膜后单纯精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张的疗效及并发症。方法 对2000年7月-2006年6月间，25例采用Palomo术式，30例采用腹膜后单纯精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张的临床资料进行对比分析。结果 所有手术均获得成功，术后随访6月至2年。Palomo手术组手术时间12-18min，手术后3-10d曲张静脉团显著缩小，所有患者临床症状消失。随访18例，无复发，无睾丸坏死或萎缩发生，6个月内发生左侧睾丸鞘膜积液3例，占16.6%，左侧慢性附睾炎1例，左侧睾丸疼痛(排除其它原因)1例。单纯精索内静脉高位结扎组手术时间20-35min，1例术后无效，29例术后1-8d曲张静脉团消失。3例术后2-4月后复发，占15%。精索内静脉高位结扎组术后复发率显著高于Palomo手术组(P<0.05)，而后者术后并发症明显高于前者，两者有显著的统计学差异(P<0.05)，主要并发症是患侧的睾丸鞘膜积液。后者手术时间明显较短(P<0.01)。两组手术均效果良好，疗效可靠。结论 Palomo手术简单易行、疗效可靠，但并发症较多；腹膜后精索内静脉高位结扎复发率高，但无并发症发生。
【关键词】 Palomo手术；精索内静脉高位结扎术；精索静脉曲张；治疗
Comparison between palomo operation and high ligation operation of internal spermatic vein
Yin Yongsheng, Shi Baoguang, Yan Dongwen, Chen Yirong
(Department of Urology, Peoples Hospital of GanSu Province, LanZhou 730000, China)ABSTRACT: Objective To evaluate the results and complications of high mass retroperitoneal ligation (Palomo operation) and high ligation operation of internal spermatic vein on the patients with varicocele. Methods We compared the results and complications of the two approaches from July 2000 to June 2006, including 25 cases of Palomo operation and 30 cases of high ligation operation. Results All operation had succeeded. The clinical symptom of the 25 patients with Palomo operation disappeared and all varicose veins decreased 3-10 days after operation. The duration of surgery was 12 to 18 min. 18 cases underwent followup for 6 months to 2 years. At the end of followup we found no case of testicular atrophy and recurrences of varicocele. 3/18 cases (16.6%) developed left hydrocele. one case developed chronic epididymitis and one case testis pain (no other cause). The varicose veins of 29 patients with high ligation operation of internal spermatic vein decreased 1- 8 days after operation. one case had varicocele persistence.The duration of surgery was 20 to 35 min. Of the 20 cases followed up, 3 cases recurred (15%). The high ligation operation of internal spermatic vein resulted in a significant increase in the relapse rate compared with the Palomo operation group (P<0.05). More complications were observed in the Palomo operation group (P<0.05). The average duration of surgery was significantly shorter in the Palomo operation group than in the high ligation operation group(P<0.01). Conclusion Palomos technique is a fast, easy, effective method for varicocele treatment, but it has some side effects.
KEY WORDS: palomo operation; high ligation operation of internal spermatic vein; varicocele; treatment
精索静脉曲张(varicocele)是泌尿外科常见病、多发病，手术治疗方式较多。腹膜后集束结扎精索血管(Palomo手术)简单易行，但与腹膜后单纯行精索内静脉高位结扎的疗效及并发症的对比研究很少。2000年7月-2006年6月，我们采用随机分组分别行Palomo手术25例，腹膜后精索内静脉高位结扎30例治疗精索静脉曲张，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组55例患者，年龄9-32岁，50例左侧发病，5例双侧发病，曲张程度为Ⅰ-Ⅲ度。 病程最短2月，最长8年。婚后不育者15例，不育年限1-4年。以阴囊部坠胀不适感就诊者38例，以不育就诊者11例，精液常规化验异常，以阴囊内肿物就诊者6例。查体：所有患者均可见或触到患侧阴囊内曲张静脉团，患者平卧后，曲张静脉团减轻或消失，增加腹压时精索静脉曲张的加重试验(Valsalva test)均阳性。彩超证实为原发性精索静脉曲张。临床分期：轻度曲张6例，中度曲张17例，重度曲张32例。随机分组行Palomo手术25例(27侧)，腹膜后单纯行精索内静脉高位结扎30例(33侧)。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，自腹股沟韧带中点上方2cm处向外上方做长约4cm平行于腹股沟韧带的切口，依次切开皮肤和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌和腹横肌，将腹膜推向内侧，于腹膜后显露精索血管，剪开精索筋膜，Palomo手术将精索血管完全游离，整块钳夹、切断，断端双重结扎，不必分离睾丸动脉(精索内动脉)。精索内静脉高位结扎手术需显露出精索内静脉(通常1-2支)及睾丸动脉，分离一段精索内静脉，将其钳夹、切断，断端双重结扎，保留睾丸动脉。充分止血、逐层缝合。
2 结 果
2.1 Palomo手术组结果 共25例，手术时间12-18min，23例单纯左侧者术后1-3d曲张静脉明显缓解，3-10d完全消失，2例双侧曲张者术后2月曲张静脉完全缓解。得到随访18例，术后随访6月-2年。婚后不育者6例中，1例术后6月其妻受孕，3例术后6月精子数增加，活动率改善。无复发者。术后6月内发生左侧睾丸鞘膜积液3例，占随访人数的16.6%，左侧慢性附睾炎1例，左侧睾丸疼痛(排除其他原因)1例。所有病例均无睾丸坏死或萎缩发生。
2.2 精索内静脉高位结扎手术组结果 共30例，手术时间20-35min，26例单纯左侧者术后1-3d曲张静脉明显缓解，3-8d完全消失。3例双侧曲张者术后2月曲张静脉完全缓解。1例曲张静脉无改善。得到随访20例，术后随访6月-2年，婚后不育者9例中，1例术后5月其妻受孕，5例术后6月精子数增加，活动率改善。2例术后2月复发，于术后1年再次行经腹股沟途径曲张静脉结扎后治愈。1例术后4月复发，患者未同意再次手术后失访，复发率占随访人数的15%。无其他并发症发生。
2.3 两组患者出院时的情况和随访结果的比较 用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，采用卡方检验及t检验，检验水准为α=0.05。精索内静脉高位结扎组术后复发率显著高于Palomo手术组(P<0.05)，而后者术后并发症明显高于前者，两者有显著的统计学差异(P<0.05)，主要并发症是患侧的睾丸鞘膜积液。后者手术时间明显较短(P<0.01，表1)。两组手术均效果良好，疗效可靠。 表1 两组手术时间及治疗结果
3 讨 论
精索静脉曲张是精索静脉回流受阻或瓣膜失效反流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛异常伸长、扩张和迂曲。发病率约占男性人群的10%-15%，多见于青壮年。目前外科手术是有效的治疗方法，手术方式多种多样，常用的有腹膜后精索内静脉高位结扎术、Palomo手术、改良Palomo术、精索静脉转流术、经腹股沟或腹股沟下手术、经腹腔镜曲张静脉结扎术、经皮曲张静脉栓塞术等。精索静脉曲张采用何种术式治疗可以达到治愈率高、并发症少之目的，说法不尽一致。
腹膜后精索内静脉高位结扎术，强调将精索内动脉分离，以避免损伤或误扎精索内动脉，导致术后睾丸萎缩，甚至坏死。但在手术实际操作过程中，拉钩牵拉、器械分离、或用手触摸精索血管均可引起动脉痉挛，静脉空虚，使辨认困难。为了不误扎动脉，常常姑息迁就而漏扎静脉，成为原发性静脉曲张术后复发的重要原因。本文腹膜后精索内静脉高位结扎术组30例中1例术后无效，随访20例中有3例术后2-4个月后复发，复发率占15%。
早在1949年Palomo[1]报告，在腹股沟管内环上方结扎精索血管(包括精索内动、静脉)来治疗精索静脉曲张。因同时结扎动脉，受到许多医师质疑，这种术式没有得到推广。Pintus等[2]在总结自己的经验并结合复习文献的基础上提出了开放的Palomo手术。其理论依据为：睾丸动脉与输精管动脉和提睾肌动脉有吻合支，有丰富的侧支循环。输精管动脉的部分分支在附睾上方的精索内加入睾丸动脉，这些动脉支与附睾后动脉一起形成附睾输精管襻。睾丸可依靠这个襻吻合睾丸末端或远端的动脉，提睾肌动脉一些终末支到达睾丸下极也与这个襻吻合，供应睾丸。因此，结扎睾丸动脉不会引起睾丸的缺血。本文25例Palomo手术在显露精索血管，将精索筋膜锐性分离后集束结扎精索内动静脉。手术效果良好，术后患者无1例复发，且随访2年，患者并未出现睾丸萎缩及坏死。但是本组随访18例患者中发生左侧睾丸鞘膜积液3例，占16.6%，与文献报道相近。这是因为集束结扎阻断了睾丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中所致。利用显微外科技术，在术中用亚甲蓝行睾丸淋巴染色，分离并保留睾丸淋巴管，称为改良的Palomo手术，可有效防止术后睾丸鞘膜积液的发生。Riccabona等[3]用改良的Palomo手术治疗精索静脉曲张56例，术后无1例睾丸鞘膜积液发生，而同期行Palomo手术32例，术后4例发生患侧睾丸鞘膜积液，占12%。两组间有显著的统计学意义。所有患者均无睾丸萎缩及坏死发生。Tsikopoulos[4]等为预防Palomo手术后睾丸鞘膜积液的发生，在集束结扎精索血管的同时行患侧睾丸鞘膜切除，随访3月至4年，结果15例中无1例发生患侧睾丸鞘膜积液，同期27例未行睾丸鞘膜切除的患者有4例发生睾丸鞘膜积液。作者认为在行Palomo手术的同时，切除患侧睾丸鞘膜是预防这一并发症的有效方法。另外，本组发生左侧无菌性附睾炎1例，左侧睾丸疼痛(排除其他原因)1例，对症治疗2-6个月后缓解。推测是由于患侧睾丸附睾短期内缺血、缺氧引起炎性反应所致。
纵观精索静脉曲张的外科治疗史，因对其发病机理的深入研究而有了不断的进展。从方法难易，术后症状、体征及生精功能改善程度和术后复发率以及并发症等方面综合评价，目前的外科治疗都有不同程度的不足之处，譬如上述改良的Palomo手术无疑增加了手术的难度和复杂性，较难掌握。因此，应当进行更多的临床观察,更深入的基础研究来进一步完善精索静脉曲张的外科治疗。
【参考文献】
[1]Palomo A. Radical cure of varicocele by new technique: preliminary report [J]. J Urol, 1949 (61):604607.
[2]Pintus C, Rodriguez Matas MJ, Manzoni C, et al. Varicocele in pediatric patients: comparative assessment of different therapeutic approaches [J]. Urology, 2001, 57(1):154157.
[3]Riccabona M, Oswald J, Koen M, et al. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques [J]. J Urol, 2003, 169(2):666668.
[4]Tsikopoulos GK, Roussis XS, Georgakis J, et al. Does incision of the tunica vaginalis during the Palomo procedure prevent postoperative hydrocele [J]? Br J Urol, 1998, 81(4):612613.
作者单位：(甘肃省人民医院泌尿外科，甘肃兰州 730000)