坦索罗辛预防肾结石ESWL术后并发症的临床研究

【摘要】  目的 探讨坦索罗辛对肾结石体外冲击波碎石(ESWL)术后排石的疗效及对并发症的预防作用。方法 120例单纯肾结石行ESWL术患者，结石直径8-22mm，随机分成2组，坦索罗辛组60例，给予氟罗沙星、排石冲剂及坦索罗辛(哈乐)，对照组60例，给予氟罗沙星、排石冲剂，治疗时间4周，比较2组之间结石排净率、石街的形成、疼痛评分(VAS)、膀胱刺激症状。结果 坦索罗辛组的结石排净率(88.3%)高于对照组(71.7%)(P=0.022)，坦索罗辛组石街形成率(6.7%)低于对照组(16.7%)(P=0.040)，坦索罗辛组疼痛VAS评分[2(0-7)分]低于对照组[4(0-8)分(P<0.01)]，坦索罗辛组膀胱刺激症状发生率(10%)低于对照组(21.7%)(P=0.024)。治疗期间2组未出现药物不良反应。结论 ESWL术后坦索罗辛能够促进ESWL术后结石排出，预防石街形成，缓解疼痛及膀胱刺激症状，可以作为肾结石ESWL术后排石的辅助用药。

【关键词】  坦索罗辛；肾结石；体外冲击波碎石

　  体外冲击波碎石(ESWL)因其非侵入性和成功率高已成为肾结石的重要治疗手段，但是术后排石仍有较多并发症发生[1]。目前，越来越多的研究表明受体阻滞剂能够有效地提高输尿管下段结石排石率，缩短排石时间，降低肾绞痛发作频率。我们自2006年3月-2006年12月对单纯肾结石患者体外冲击波碎石术后应用坦索罗辛(哈乐)，对其预防术后并发症进行疗效观察，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组120例患者，男68例，女52例，年龄18-62岁，平均年龄(35.0±12.5)岁。全部患者均经B超、腹部平片(KUB)及静脉尿路造影(IVU)确诊，结石直径8-22mm，排除近期曾行过泌尿系手术(包括腔镜和开放手术)、输尿管狭窄、复发结石、多发性结石、肾功能不全、中重度肾积水(肾窦分离≥25mm)、尿路感染、糖尿病、溃疡病、低血压、高血压(使用钙通道拮抗剂和α1受体阻滞剂)、怀孕期及哺乳期、自发性结石排出史及肥胖患者。120例患者被随机分为对照组及坦索罗辛组。对照组60例，男36例，女24例，年龄18-62岁，平均年龄(35.0±13.4)岁；坦索罗辛组60例，男34例，女26例，年龄19-58岁，平均年龄(36.0±11.4)岁。对照组及坦索罗辛组之间年龄、性别分布及结石大小比较差异无显著性(P>0.05)。

    1.2  方法  所有患者接受第四代HBESWLVG型碎石机X线或B超定位碎石，工作电压5-7kV，冲击次数2500-4000，碎石前给予度冷丁75mg，肌注，均未放置DJ管，碎石后立即予以药物治疗，治疗期间所有患者均给予氟罗沙星0.1g，2次/d，排石冲剂1包，3次/d，坦索罗辛组给予坦索罗辛(哈乐)0.4mg，1次/d，并鼓励患者在治疗期间均需至少饮水2L/d，治疗期间如出现腰痛，予以口服扶他林缓释片75mg，2次/d，如出现难以缓解的肾绞痛或发热(≥38℃)则急诊科或入院观察，给予度冷丁75mg，肌注缓解疼痛或氟罗沙星0.1g，静脉滴注控制感染。

    治疗后患者随访时间截止至结石完全排除或4周，每周复诊1次，包括询问患者疼痛情况(Visual Analog Scale, VAS)[23]，有无不良反应，并行X线或B超检查，了解结石是否排出、是否形成石街。结石排出标准为治疗期间患者腰部疼痛、血尿及梗阻症状消失，X线或B超检查显示结石消失或＜3mm。

    1.3  统计学处理  采用SPSS13.0统计软件处理，计量数据以均数±标准差(±s)或中位数描述，采用成组设计t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。假设检验水准按α=0.05判定。

   2  结    果

    120例患者均完成随访调查，坦索罗辛组4周内达到结石排出标准者53例(88.3%)，对照组43例(71.7%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=5.208，P=0.022)，排出结石大小两组之间比较，差异无显著性(P>0.05)，排出结石与残余结石大小之间比较，差异无显著性(P>0.05)。坦索罗辛组中3例(5%)形成石街，对照组中10例(16.7%)形成石街，二者之间差异有统计学意义(χ2=4.227, P=0.040)，其中坦索罗辛组3例石街患者2例自行排出体外，无残余结石，1例4周后行经尿道输尿管镜气压弹道碎石术(URS)治愈，对照组10例石街患者5例自行排出体外，其余5例行经尿道输尿管镜取石术治愈。坦索罗辛组与对照组的疼痛VAS评分分别为2分(0-7)与6(0-8)分，二者之间差异有统计学意义(Z=3.761, P<0.01)；坦索罗辛组存在膀胱刺激症状者6例(8.3%)，对照组中存在膀胱刺激症状者13例(23.3%)，二者之间有显著性差异(χ2=5.065, P=0.024)。治疗期间2组发生肾绞痛各2例，急诊科予以度冷丁75mg，肌注后疼痛缓解，继续药物治疗未退出实验，治疗期间2组均未出现药物不良反应。

    3  讨    论

    自从体外冲击波碎石术(ESWL)问世以来，患者痛苦小、无需住院治疗、无需麻醉、成功率高等优点使其逐渐成为肾结石重要的治疗方法，但与输尿管镜及经皮肾镜取石相比较，ESWL术后仍需患者自行将碎裂的结石自狭长的输尿管排出体外。因此，术后也将发生较高的并发症，主要包括肾绞痛、石街形成、膀胱刺激症状及感染，结石的大小、结石的粉碎程度、输尿管的通畅情况则是患者能否成功排石及出现并发症的重要影响因素。结石排出过程会引起输尿管平滑肌痉挛，黏膜水肿及疼痛，阻碍结石的排出，结石引起梗阻使局部发生炎症反应甚至感染，进一步加重输尿管平滑肌痉挛、黏膜水肿，如此恶性循环。因此，如果碎石后的保守治疗中给予药物缓解输尿管平滑肌痉挛，减轻黏膜水肿，缓解疼痛有助于降低并发症的发生，提高碎石成功率。

    研究表明，输尿管下段平滑肌中存在α1A、α1D受体，坦索罗辛作为一种高选择性α1受体阻滞剂，能阻断α1A、α1D受体，降低输尿管管壁张力，增强尿液传输能力，相应增加结石上方的压力，同时减弱输尿管蠕动，降低结石远端的阻力，从而形成一个强有力的压力梯度促进结石的排出。ervenákov等[4]证明输尿管下段结石使用坦索罗辛后能够明显提高输尿管下段结石排石率。在一项随机对照的前瞻研究中，Gravina等[5]对肾结石ESWL术后患者进行坦索罗辛治疗，结果显示坦索罗辛组3个月无石率(78.5%)高于对照组(60.0%)。Resim等[6]对肾结石ESWL术后形成石街的患者进行坦索罗辛治疗，结果发现坦索罗辛对已形成的石街不能提高排石率，也不能缩短排石时间。本研究将坦索罗辛作为肾结石ESWL术后辅助排石药物，探讨其能否预防石街的形成。结果显示：坦索罗辛组的结石排净率(88.3%)高于对照组(71.7%)(P=0.022)，坦索罗辛组石街形成率(6.7%)低于对照组(16.7%)(P=0.040)，表明坦索罗辛能够提高体外冲击波碎石后的排石率，并且能够预防石街的形成。其机制可能为坦索罗辛通过舒张输尿管下段平滑肌，降低壁段的阻力，缩短结石在输尿管内的停留时间，防止ESWL后碎石短期内大量积聚于输尿管内，从而有效地预防了石街的形成。

    肾结石ESWL术后，结石自输尿管排出时常引起疼痛和膀胱刺激症状，Dellabella [7]发现坦索罗辛能够缓解输尿管结石引起的疼痛，Resim[6]在对ESWL术后石街的患者进行坦索罗辛治疗时，发现坦索罗辛能明显降低患者的疼痛评分和止痛剂的使用剂量，Suresh[8]却发现给予坦索罗辛作为肾结石ESWL术后药物治疗时并不能降低患者的疼痛。我们在研究中发现，坦索罗辛组疼痛VAS评分[2分(0-7)分]低于对照组[4分(0-8)分](P<0.01)，坦索罗辛组膀胱刺激症状发生率(10%)低于对照组(21.7%)(P=0.024)。α1A受体分布于近端尿道，前列腺及膀胱出口，与膀胱刺激症状的产生有关，α1D受体分布于逼尿肌及输尿管下段，与输尿管下段痉挛引起的肾绞痛有关，坦索罗辛可以选择性的作用于α1A受体及α1D受体，理论上能够缓解输尿管结石引起的疼痛和膀胱刺激症状。我们的研究也证实了这一点。由于坦索罗辛不阻断α1B受体，体位性低血压发生率极低，本组患者未出现低血压、头痛、头晕及恶心呕吐等不良反应。

    综上所述，ESWL术后坦索罗辛能够促进结石排出，预防石街的形成，缓解疼痛及膀胱刺激症状，不良反应少，可以作为肾结石ESWL术后辅助用药，缩短患者治疗时间，减轻患者的痛苦。

【参考文献】
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[2]Jensen MP, Karoly P, Braver S, et al. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods [J]. Pain, 1986, 27:117126.

[3]Jensen MP, Chen C, Brugger AM, et al. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain [J]. Pain, 2003,4:407414.

[4]ervenákov J, Fillo J, Mardiak J, et al. Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with the alpha1blockertamsulosin [J]. Int Urol Nephrol, 2002, 34:2529.

[5]Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, et al. Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones [J]. Urology, 2005, 66:2428.

[6]Resim S, Ekerbicer HC, Ciftci A. Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy [J]. Urology, 2005, 66:945948.

[7]Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones [J]. J Urol, 2003, 170:22022205.

[8]Suresh KB, Ninan KC, Nitin SK, et al. Is there a role for tamsulosin in shock wave lithotripsy for renal and ureteral calculi? [J]. J Urol, 2007, 177:21852188.

作者单位：广东省中山市中医院泌尿外科，广东中山 528400