点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨输尿管镜对梗阻性上尿路感染的治疗作用。方法 采用输尿管镜治疗上尿路感染15例。直视下向梗阻性感染侧上尿路插入输尿管镜，采用镜体直接扩张、活检、电灼、激光碎石等微创技术解除梗阻，并适当处理原发疾病，妥善留置F7-9双J管、Foleys导尿管，配合有效抗菌素治疗。结果 12例患者上尿路感染临床症状迅速好转(80%)，8例同时完成病因治疗(53.3%)。结论 微创输尿管镜技术对梗阻性上尿路感染具有肯定的治疗作用。
【关键词】 输尿管镜；上尿路；梗阻性感染
2003年4月至2007年4月我院采用腔内输尿管镜技术治疗梗阻性上尿路感染15例，取得较好效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例，男性6例，女性9例，年龄19-83岁，平均49岁。右侧8例，左侧5例，双侧2例。所有病例均有腰部胀痛不适，畏寒、发热，甚至寒战高热，尿液常规见大量脓细胞，B超提示不同程度肾盂积水。15例中合并上尿路结石6例， 其中2例曾行ESWL；输尿管多发性狭窄2例；输尿管息肉1例；输尿管肿瘤合并上尿路结石感染1例；肾盂输尿管交界处狭窄、肾盂积水5例，其中2例近期行逆行肾盂造影。术前曾进行规则或不规则抗菌素治疗效果不明显。细菌学检查：大肠杆菌7例，克雷白杆菌2例，奇异变形杆菌2例，枸橼酸杆菌1例，绿脓杆菌1例，表皮葡萄球菌1例，1例细菌培养阴性。
1.2 治疗方法 10例采用一点或二点法持续硬膜外麻醉，3例全身麻醉，2例老年女性则单纯基础麻醉，取截石位。F8-9.8Wolf输尿管镜经尿道至膀胱，在导丝引导下进入各段输尿管，引流浑浊尿液并常规作细菌培养。沿途采用镜体直接扩张[1]、活检、电灼、激光碎石等方法，解除输尿管梗阻直达肾盂，妥善留置F7-9双J管、Foleys导尿管。1例输尿管肿瘤合并结石感染者改行患肾输尿管膀胱部分切除术。
2 结 果
12例上尿路感染临床症状迅速改善；2例病情恢复较缓慢，间断低热，遂在膀胱镜下更换双J管，发现双Ｊ管内外有多量脓苔附着，给予有效抗菌素治疗后好转；1例肾盂输尿管交界处扭曲者置双J管后体温迅速下降，数日后再次畏寒发热，超声检查提示肾周少量积液，根据细菌培养结果改用敏感抗菌素后逐渐恢复。3例肾盂输尿管交界处狭窄者行二期肾盂成形术；6例上尿路结石中2例需要再次ESWL；1例输尿管息肉行二期手术。
3 讨 论
梗阻性上尿路感染若抗菌素治疗无效，常常随着感染加重而影响全身机能，并且患肾功能损害严重[2]，需及时有效的引流。常规肾盂造瘘手术创伤相对较大，病因处理困难往往需要二期手术，对患者生理、心理及经济方面造成一定压力。经皮肾穿刺造瘘PCN不失为引流尿液的有效方法，但是包括出血、肾周血肿在内的各种并发症发生率约10%[3]，即使采用经皮肾微穿刺造瘘，在降低大出血方面与PCN相比无明显差异[4]。特别是肾盂扩张<2cm者，在B超引导下穿刺难度也较大[5]，尤其是在上尿路感染特定情况下“人工肾积水”并不适宜。微创输尿管镜技术具有损伤小、引流充分、恢复快、手术时间短等优点，能够及时控制上尿路感染，相当部分患者可同时进行病因治疗。本组15例中12例感染得到及时控制(80%)，8例同时完成病因治疗(53.3%)。因此我们认为微创输尿管镜技术能够改变以往上尿路感染单纯使用抗菌素或各种肾造瘘引流的治疗模式，感染控制效果较好，患肾功能得到尽可能的保护，为进一步治疗创造条件，并且能够使部分患者免受二期手术之苦。对于肾盂积水较轻者尤为首选。
梗阻性上尿路感染时肾盂、输尿管壁充血水肿、尿液浑浊影响视野，生理盐水灌注有导致感染扩散、加重肾功能损害的可能性。因此，熟练掌握输尿管镜插管技术至关重要[6]。镜体直接扩张、活检、电灼、激光碎石等腔内器械操作应轻柔准确，强调以解除输尿管梗阻、通畅引流为主要目的，根据患者具体情况适当考虑病因治疗。输尿管镜插入、梗阻解除、双Ｊ管放置有困难者，及时中转经皮肾微穿刺造瘘或开放手术引流为妥。处理上尿路结石时要注意防止输尿管壁损伤， U100双频激光对软组织无损伤，碎石时不会直接造成输尿管壁穿孔，当尿液浑浊视野欠清时更为适宜[7]。生理盐水冲洗采用间歇低压方法，以保持视野清晰为度，一旦梗阻解除，立即充分引流脓性尿液并取样送细菌培养，以减少肾盂肾小管返流、冲洗液渗出、感染扩散、肾功能损害加重等不良后果。
微创输尿管镜技术解除上尿路梗阻、妥善留置双J管，患者上尿路感染常较快控制。对病情恢复缓慢、反复低热者，要积极寻找全身感染病灶进行针对性治疗，必要时果断更换双J管，有可能取得意想不到的效果。此外，本组病例中2例梗阻性上尿路感染发生于逆行肾盂造影以后，2例与ESWL有关，医源性感染因素应引起高度重视。
【参考文献】
[1]吴开俊，李逊，单炽昌，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(10):612614.
[2]马腾骧. 现代泌尿外科学 [M]. 第1版. 天津：天津科学技术出版社, 2000:832833.
[3]Ramchandani P, Cardella JF, Grassi CJ, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous nephrostomy [J]. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12(11):12471251.
[4]Clark TW, Abraham RJ, Flemming BK. Is routine mincropuncture access necessary for percutaneous nephrostomy? A randomized trial [J]. Can Assoc Radiol J, 2002,53(2):8791.
[5]黄翼然，邱丰，薛蔚，等. 肿瘤转移和浸润致输尿管梗阻性肾功能衰竭的临床处理 [J]. 临床泌尿外科杂志, 1998, 13(8):337.
[6]Bagley D, Erhard M. Use of the holmium laser in the upper urinary tract [J]. Tech Urol, 1995, 1(1):2530.
[7]杜小文，舒耀民，戴国平，等.U100双频激光治疗尿路结石 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(3):197199.
作者单位：浙江省金华市人民医院泌尿外科，浙江金华 321000