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【摘要】 对历代医家关于小儿脾胃学说的理论进行探讨，即钱乙“脾主困”思想、杨士瀛“脾常不足”、万密斋的“中和”之道及江育仁“脾健不在补贵在运”思想，旨在为临床实践提供诸多借鉴及指导。
【关键词】 脾胃学说；钱乙；杨士瀛；江育仁；小儿
１ 钱乙“脾主困”的思想
儿科之圣——北宋医家钱乙特别重视小儿脾胃病，提出小儿“五脏六腑?熏成而未全?熏全而未壮”、“脏腑柔弱”的生理特点，特别在小儿脾胃病理方面，提出了“脾主困”的重要学术思想，认为脾胃病的证候特点是脾气困遏、运化失职、升降失司。 《小儿药证直诀·五脏所主》云?押“脾主困?熏实则困睡，身热饮水，虚则吐泻生风。”困乃困阻、疲乏之义，困阻属实，疲乏属虚，脾主困既包括了小儿脾胃病胃热盛迫、脾为湿困、饮食停滞等实的一面，又包括了脾胃虚弱、食欲不振等虚的一面。由此可见，脾主困较好地概括了小儿脾胃病的病理特点。这一观点，后世万密斋、王肯堂、薛己等皆相沿用。如万密斋在《育婴家秘》说：“脾属土，其体静，故脾病喜困。” 在《幼科发挥》中说：“脾主困，谓疲惫也，吐泻主同生风，饮食伤则成疲，易重疲惫。”
针对小儿“脏腑柔弱，五脏六腑成而未全，全而未壮”的生理特点及“易虚易实，易寒易热”的病理特点，钱氏经过长期临证实践，创制了许多治疗脾胃病的有效良方。如七味白术散、益黄散、泻黄散、异功散、豆蔻香连丸等。七味白术散以人参、白术、茯苓、甘草为基础，健脾益肾，促进脾胃的运化功能；加入藿香、木香等芳香之品以调理气机；配葛根甘淡升清之品，以鼓舞胃气上升而使津液上承除烦渴，从而达到养胃生津液的目的。用来治疗小儿脾胃虚弱、津液耗损、虚热作渴、肌肉消瘦等证。异功散亦以人参、白术、茯苓、甘草为基础，由于加味不同而使功效相殊。此方则是在四君子汤基础上加陈皮一味以收补而不壅、补而不滞之功，更符合小儿脾胃病的特点。《小儿药证直诀·下卷·诸方》中说?押“异功散温中和气，治吐泻不思乳食，凡小儿虚冷病，先与数服，以助其气。”钱氏自制的益黄散，又名补脾散，以陈皮、青皮、诃子肉、炙甘草、丁香组合，温中化湿、理气悦脾，不用一味补药，而名曰“补脾、和脾、和胃”，寓意深刻。脾脏喜燥而恶湿，湿困脾胃，则不思饮食，湿伤为肿为黄，吐泻不止。钱氏以此方燥湿健脾，治疗脾胃虚弱引起的腹痛泄利、不思乳食、呕吐腹胀、神疲面黄及疳证等脾虚湿困之证。
钱氏除药物治疗十分重视脾胃外，亦重视饮食护理，他提出了“忌口”、“慎口”、“不可令饥”、“频与乳食”等观点。《小儿药证直诀·疮疹候》认为，“凡疮疹当乳母慎口，不可令饥”，“疹为脾所生，脾虚而肝旺乘之”，“治疗上注意脾胃之气”。在饮食护理上应注意：一是忌早食；二是忌冷食、寒食，以免阻遏中阳；三是“不可令饥”，饥亦伤脾，生化无源，则不能鼓舞正气。
２ 杨士瀛的“脾常不足”思想
南宋著名医家杨士瀛所著《仁斋小儿方论》认为：“小儿脏腑娇嫩?熏易实易虚?熏易冷易热。”“凡人以胃气为本，惟治病亦然。胃气有虚有实，虚则有呕吐不食之证，实则有痞满内热之证。虚者益之，实者损之，欲得其平则可矣。”脾胃为气血生化之源，胃气以气血为本，对小儿脾胃病的论治十分重视辨别其虚实、寒热、气血的变化，遣方用药始终贯穿着“脾常不足”的儿科指导思想。
杨氏根据钱乙脏腑辨证理论，提出了脾惊、脾疳之说，以生胃气、和胃气、益脾气为治法，体现了其小儿脾胃常不足的思想。如在慢惊风治法大要中指出：“然慢惊风虽属阴，亦须准校阴阳亏虚浅深如何，不可纯用温药及燥热太热之剂，惟于生胃气中加以截风定搐……”在诸疳方论中指出：“小儿脏腑娇嫩，饱则易伤，乳哺饮食，一或失常，不为疳者鲜矣。”“脾疳即食疳，由乳食不节，脾胃受伤所致也。”治疗上“贵在酌量，但以小小分剂与之，夫是之为平胃。”对慢惊风的诸风抽搐，关窍不通，认为“皆由痰塞中脘，留滞不节所致。痰之所为潮塞者，气实使之。”治疗则“盖使气下则痰下，痰下则关窍自通。”提出和胃助气治法，用生气散、银白散、石莲肉、二陈汤、异功散。认为痘疹是“毒壅于皮肉间与脉络之处”，“气血并隆能制毒”。方用保元汤?穴人参、黄芪、甘草?雪，性味甘温，专补中气而能泻火，故虚火非此不去也。杨士瀛针对痘疹内陷乃气血亏虚之病机，善用温补的人参、黄芪、甘草调补脾胃，化生气血，托毒外出，从脾胃立论治疗久治不愈的痘疹诸证。
此外，杨士瀛十分重视脏腑间的关系，常以温脾益脾治疗他脏疾病，亦体现了小儿脾胃常不足的思想。如治肺虚痰实证，曰：“治法当下，故下必先益脾，然后泻肺。”这是欲泻其子，先补其母之法。如肾虚之疮疹证，杨氏认为“疮发于肌肉，阳明主之，此证虽由肾虚引发，但是与脾胃有关，故治疗时先宜宣风散邪，后宜温补脾胃。曰：“脾土一温，胃气随扬，独不可消胜已泄之肾水乎？”杨士瀛针对痘疹内陷乃气血亏虚之病机，善用温补的人参、黄芪、甘草调补脾胃，化生气血，托毒外出，从脾胃立论治疗久治不愈的痘疹诸证。由于脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃失调、脾常不足是导致儿科多种疾病的重要原因，所以杨士瀛在论述儿科病的脏腑辨证论治时，尤其重视顾护脾胃、补脾益胃。
３ 万密斋的“中和”之道
儿科大家万密斋十分注重调理小儿脾胃，节饮食、适寒温是其调理脾胃之关键，调理有度是其目的。万氏《育婴家秘》曰：“万物五行皆籍土，人身脾胃是根基，四时调理和为贵，胃气常存怕损亏。”此四句韵歌可以概括其主要学术思想。万密斋重视脾胃，治疗尊“中和之道”，妙在补泻为施。
脾胃为后天之本，脾主升清，喜燥而恶湿，喜温而恶寒；胃主降浊，以通为顺，喜润而恶燥，喜清而恶热。为气机升降之枢，脾胃功能正常，气机升降有序，则脾胃运化水谷，化生气血，濡养周身，生命得以正常维持。小儿脏腑娇嫩，脾胃之病尤多，万氏认为“脾胃之病多伤饮食……伤之轻，损谷则愈；伤之重者，则消导之”。脾胃之病宜补泻兼施，以达中和之道。万氏载一病案?熏以七分补养、三分消导之肥儿丸治脾胃素虚且常伤食之证，将补泻用于一方以保中和之气。并曰：“今之调脾胃者，不知中和之道，偏之为害，喜补而恶攻。害于攻者大，害于补者岂小哉！”
《难经》云：“补其脾者，节其饮食，适其寒温，诚调理脾胃之大法。”饱则伤胃，饥则伤脾，热则伤胃，寒则伤脾。调理关键是一个“度”字，这个度就是要达到阴阳平和。万氏在《育婴秘诀》脾脏论治中又将“调理”之含义阐述为：“胃爱清凉脾爱温，难将脾胃一般论，阴阳相济和为贵，偏寒偏热不可凭。”这里阴阳相济即为调理之法，也即中和之法。偏寒则伤胃，偏热则伤脾，二者皆非中和之道。要做到“阴阳相济”，虚补实泻，勿犯虚虚实实之戒。
对于调理，万氏有言：“调理之法，不专在医，唯调乳母，节饮食，慎医药，使脾胃无伤，则根本常固矣。”此为万氏调理脾胃的基本原则，也体现了他的中和之道。调母乳系针对哺乳期婴儿言。盖乳者血所化生，血者水谷精气所化，母食热则乳热，母食冷则乳冷；儿伤热乳则病热，儿伤冷乳则病寒。万氏针对此点，分别给出伤热乳、伤冷乳之主方，并告诫应调乳母、忌生冷、疗母疾来防止小儿患病，从而顾护小儿脾胃，使脾胃无伤。故乳母宜起居有时，饮食慎重，忌食生冷辛辣，情志有节，勿耗伤气血。慎医药有三：一者，无病之时不宜服药，即使补药亦不宜服用，因药性有偏，必损脾胃；二者，有病之时不宜服用峻猛攻伐之剂，药必对证，中病即止，因小儿脏腑娇嫩，不可痛击；三者，久病不可过用药物，损伤脾胃。调理脾胃，在顾及脾胃特点的同时，万氏还照顾到了小儿的不同体质。小儿易患脾胃病，然而不同体质的小儿即使所处环境及饮食起居完全一致，所患疾病也是不同的。少食易饱者，胃不能受，脾不能消，宜益胃阳养脾阴。益胃阳者，宜用钱氏异功散；养脾阴者，则用小建中汤。多食易饥者，病在胃，为脾胃邪热甚之故，以泻脾胃之火为法则，选用三黄枳术丸。可见，调理之法，即是小儿养生之法，是在充分考虑小儿脾胃生理功能特点的基础上，使脾胃功能得以正常发挥的一种综合性治法。
４ 江育仁的“脾健不在补贵在运”思想
全国著名中医儿科学家江育仁继承了钱乙“脾主困”的重要学术思想，提出“脾健不在补贵在运”的思想。认为运脾法是调整小儿脾胃功能的核心。运脾法体现了中医学着眼于调整机体平衡统一、恢复脏腑功能协调、健运脾胃、充其后天之本的医疗特色。
江老认为小儿脏腑功能未全，脾胃虚弱，易虚易实，易寒易热，故治疗小儿脾胃病，必须掌握证候实质及其转归，时时以维护脾气为要。欲使脾健当以调和脾胃、扶助运化为主要的治疗法则。运脾法属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八法中的和法，具有补中寓消、消中有补、补而不滞的特点。清·程国彭在《医学心悟·论和法》中曰：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉。”由此可见，在治法中，取其不偏不倚中和之性，即属和法。江育仁教授从小儿生理病理特点出发，对小儿脾?穴胃?雪病的治疗独取和法。他认为和法“具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正的特点”，用于小儿脾不运化、胃不受纳诸证，最为适合。使用何种治法，选用何种方药总以“和”、以“运”为贵。
江老认为运与化是脾的主要生理功能。运者运其精微，化者化其水谷，运化水谷以输布全身。从现代小儿脾胃病的病因特点看，饮食不足者少，伤于饮食者多，造成滞胃困脾，受纳运化失司。这类病证只能用解其脾困、运其脾气的法则治疗。即使对于那些已属脾胃虚弱的病证，也应采用补运兼施法治疗，否则易造成补而不受。
在运脾的治疗中，首重苍术。指出苍术味微苦，气味芳香而性温燥，功能芳香悦胃，醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正合脾之习性。黄元御曰：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷、止呕治泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独长。”张隐庵进一步指出：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运兼施，则相兼而用……” 江老以苍术为主组方治疗腹泻、营养不良、厌食、疳证、慢惊等脾胃疾病，效果良好。同时江老推崇钱乙“脾主困”的学术思想，认为钱乙创立的益黄散是运脾的名方，广泛用于食不消、吐泻、疳证、慢惊等多种疾病。
５ 结语
历代医家有关小儿脾胃的理论在不断充实、提高，有继承也有发展。对小儿稚阴稚阳、脏腑娇嫩及脾常不足、易虚易实、易寒易热的生理病理特点的认识基本一致，有重胃气，有重胃阴，有重补脾，有重运脾，所以治疗上的侧重点有所不同。小儿之病，多脾胃之病，历代医家有关小儿脾胃的理论为我们今天的医疗实践提供了诸多借鉴，值得深究。
作者单位：甘肃中医学院，甘肃 兰州 ７３００００