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【关键词】 胫骨骨折 皮肤缺损 外固定器 皮肤移植
在创伤外科领域，小腿的外伤是比较常见的，其中开放性胫腓骨粉碎性骨折并皮肤软组织缺损病例并不少见。1999年1月～2005年7月，我科应用单边外固定支架+桥式交叉小腿内侧皮瓣治疗胫腓骨骨折并皮肤缺损的病人24例，皆进行了随访，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组24例，其中男18例，女6例；年龄17～66岁，平均43.6岁。车祸伤21例，压砸伤3例。病人均为单侧胫腓骨粉碎性骨折并皮肤软组织缺损，且血管有损伤失去行带血管蒂游离皮瓣移植条件，皮肤缺损面积5 cm×7 cm～10 cm×20 cm。
1.2 皮瓣设计
皮瓣以健肢胫后动脉为供血动脉［1］，术前超声多普勒探测血管情况。将胫后动脉行程及皮支按照体表投影位置测准后用龙胆紫标记。并按患肢皮肤缺损范围周边放大1 cm标出切取皮瓣的范围。皮瓣靠近血管蒂的一端设计出一约5.0 cm×3.5 cm大小覆盖血管蒂的前侧皮瓣。先在蒂部切口，切开深筋膜，在比目鱼肌与趾长屈肌间隙显露胫后动、静脉和胫神经。切开皮瓣后缘达深筋膜下，将筋膜与皮缘缝合数针，紧贴胫骨骨膜直至胫骨内侧缘。在胫骨内侧缘骨嵴处切开深筋膜，使前后血管在小腿内侧间隙处会师。在皮瓣近侧（或远侧）阻断胫后血管5～10 min，如果足和皮瓣血供良好，即可切断近侧（或远侧）血管，形成以远侧（或近侧）胫后血管为蒂的小腿内侧岛状皮瓣。
1.3 手术方法
接诊病人后，立即给予术前准备，如暂时用清洁敷料包敷创口、支具固定患肢，以防加重损伤，同时积极抗休克及应用广谱抗生素等。在良好麻醉的情况下，彻底清创，骨折复位，尽量不剥离骨膜，骨缺损者取髂骨植骨，以单边外固定支架固定胫骨，情况允许者给予加压固定。然后使两小腿平行伸直，以健侧小腿内侧皮瓣作桥式交叉覆盖创面并对应缝合。手术一定要使交腿隧道宽松，对于并颅脑损伤精神烦躁不能配合的病人，则双小腿以单边外固定支架连接固定或者石膏固定，以防止血管蒂挤压扭曲。供区取中厚皮片植皮覆盖，打包加压包扎。
1.4 术后注意事项
术后病人所处环境要求安静整洁、明亮温暖，必要时给予烤灯照射。常规给予抗凝、抗感染、抗痉挛药物。术后18～24 d断蒂，断蒂前行血管蒂血运阻断试验，在确定血管蒂阻断后皮瓣本身血运良好的情况下方给予断蒂。于术后4～6周松脱外固定支架螺杆固定螺丝，以使骨折端可以微动，防止发生应力遮挡。但其他螺丝应每天检查，确定牢固固定，防止松脱。并要加强钉孔部位的护理，正确区分影响钉孔部位的物理性炎症和生物性炎症［2］。
1.5 治疗结果
本组24例胫骨骨折皆达到骨性愈合，X线示骨折线消失；皮瓣也顺利成活，其中顺行皮瓣3例，逆行皮瓣21例。其中1例病人因颅脑损伤不配合撕扯皮瓣而发生动脉危象，经及时应用抗痉挛药物后缓解。健侧肢体植皮区无血运障碍发生。24例进行了8个月～4年随访，病人恢复良好。
2 讨 论
胫腓骨粉碎性骨折并局部软组织缺损的病例在临床上并不少见，同时并胫前、胫后血管损伤者也很常见，处理比较棘手。在这种情况下，先用单边外固定支架固定胫骨，再用健侧带血管蒂桥式交叉小腿内侧皮瓣修复患侧皮肤软组织缺损的方法，有效解决了这一难题。该皮瓣皮肤质地好，血管条件好，蒂长，部位隐蔽，皮瓣可切取面积较大；缺点是牺牲一条主要血管，约8%的个体胫后动脉缺如，需术前用超声多普勒探测设计。文献报道，应用单边外固定支架固定胫骨，操作简单，手术创伤小［3］，异物反应发生率低，对骨折愈合的影响较小，不需要二次手术切开取固定物。本文的结果也证实了这一点。
总之，通过对24例病人的临床处理，作者认为，对单侧胫腓骨开放性粉碎性骨折并皮肤软组织缺损且血管有损伤不能利用的病例，应用单边外固定支架+桥式交叉小腿内侧皮瓣手术予以固定修复，不失为一种可取的方法。
【参考文献】
［1］蔡锦方，丁自海，陈中伟. 显微足外科学［M］. 济南：山东科学技术出版社， 2002：333334.
［2］刘志功，李敏义. 组合式外固定器结合有限内固定治疗长管状骨粉碎性骨折［J］. 中国矫形外科杂志， 2003，11：390391.
［3］刘元开，邹云雯. 超关节外固定结合有限内固定治疗胫腓骨下段复杂骨折18例分析［J］. 齐鲁医学杂志， 2004，19（5）：434.
作者单位：平度市人民医院骨科，山东 平度 266700