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【关键词】 骨折固定术,内；盆腔并发症；病例报告
病人，男，32岁。因右髋部疼痛20余天，于2007年4月24日入院。病人20 d前出现右髋部疼痛，行走活动时加重，无发热，无外伤史，夜间无明显疼痛，无结核病史。查体：体温36.5 ℃，青年男性，一般情况好。右髋部无肿胀，局部无红肿，腹股沟处无疼痛，未触及包块，大转子叩击痛，“4”字试验阴性，髋关节被动活动度正常。实验室检查：血常规正常，红细胞沉降率8 mm/1 h。骨盆X线平片示右股骨颈和股骨头基底部类圆形骨质破坏区，大小约为51 mm×64 mm，边缘较模糊，其内见横行透光线。病人于5月9日行病灶活检术，病理结果示（右股骨颈）符合动脉瘤样骨囊肿。5月15日上厕所时不慎跌倒，觉右髋部疼痛，拍X线平片示股骨颈骨折，GARDEN Ⅲ型。5月16日于硬膜外麻醉下行病灶清除DHS内固定术。采用外侧入路，显露股骨颈骨折端，刮除囊性病变组织，充填人工骨后，牵引下肢复位骨折端，在大粗隆下2 cm处分别打入3枚导针，Ｃ型臂定位导针位置好，用环钻沿导针打入后，用丝攻扩孔，此时发现有一枚导针被丝攻推进约8 cm，钳子拔除导针，顺利拧入3枚8.5 cm动力加压螺钉，封闭切口，手术结束。术后发现病人左下腹壁有一针眼，为术中导针穿出处，给予消毒包扎。麻醉恢复后，病人自诉有尿频尿急等膀胱刺激症状，无腹膜刺激症状，腹股沟处无肿胀，下肢血运好。给予保留导尿、禁饮食、静滴抗生素、输液处理，1 d后病人肛门排气，无腹部不适，逐渐恢复饮食。3 d后拔除尿管，病人发热，体温下午最高38.5 ℃，仍有尿频、尿急、尿痛症状，请泌尿科会诊后，给予拜复乐0.4 g，黄酮哌酯0.2 g口服。1周后膀胱症状消失，痊愈出院。
讨论
DHS为一种有效的治疗股骨颈骨折手段并得到广泛的临床验证，空心针治疗股骨颈骨折有如下优点。①创伤小,可以经皮操作。②操作难度小,易学,便于掌握。③固定效果肯定,优于以往的各类器材。④因是空心结构,可降低关节骨压力。⑤具有动力加压作用。3根平行排列的空心钉如同“品”字形,在人的跨越髋关节的肌肉作用下,两断端间动力嵌压,骨折愈合后针尾有少许退出正是动力加压作用的表现。⑥骨折愈合率高,参照国内诸作者报道的骨折愈合率,高达95％左右。目前采用3枚空心针,平行等腰三角形排列的固定方式已成为内固定的首选方式。股骨颈骨折手术并发症有骨折不愈合,股骨头坏死等。DHS内固定的术后早期并发症有骨折内固定失败、骨折周围再骨折、感染、下肢深静脉血栓形成等。关于术中并发症及导针穿入盆腔较少叙及。国外有人曾对1例外伤后股骨颈基底骨折病人行动力髋螺钉固定术，术后1周螺钉断裂，2周时再次行动力髋螺钉固定，5月后觉患侧髋部疼痛，X线证明螺钉断裂进入盆腔。也有人报道，股骨颈骨折应用内固定器械时导针有进入盆腔的危险，10具尸体每侧股骨头各穿入16 cm克氏针3枚，共穿入60枚，其中有32枚克氏针进入盆腔器官。
该例病人术中丝攻扩孔时发生导针误入盆腔，原因证实为空心丝攻孔内有瘀血致内腔狭窄所致。作者以前在外院学习曽遇到1例DHS内固定术中，清点器械时导针少了1枚，C型臂透视导针在盆腔内，已从另一侧腹壁穿出，将其从腹侧抽出，术后严密观察，未出现腹部并发症。预防导针穿入盆腔有如下措施。①每次手术结束时认真仔细刷洗器械，尤其是空心丝攻、空心钻，以免血液及骨组织残留，致下次手术时导针插入困难或半堵塞状态，以致推动导针转动，发生进入盆腔情况。②空心丝攻、空心钻的内径应与导针匹配。因螺钉的螺纹度不同,与之配套的导针直径有2.5、2.8、3.2 mm，导针太粗，难以套入空心丝攻、空心钻，太细则空心丝攻、空心钻容易改变方向。③术者每次用空心丝攻、空心钻时，检查导针在空心丝攻、空心钻内滑动顺畅情况，如内腔堵塞，及时清除，导针弯曲时应将其修直，导针表面粗糙时，及时更换导针，亦可在导针及空心器械内滴入石蜡油润滑。④术者应用空心丝攻、空心钻时，应顺其自然方向，避免导针弯曲受力，致导针转动前进。⑤术中每次应用空心丝攻、空心钻后，检查留在股骨颈外导针长度，如发现导针长度变短，应行C型臂透视，确定导针位置及深度，及时处理，应用空心丝攻、空心钻后，应清点导针数量，以免整个导针进入盆腔而未发现致严重后果。
作者单位：青岛大学医学院附属医院关节科， 山东 青岛 266003