肩上方悬吊复合体联合损伤的治疗体会

【摘要】  目的 探讨肩上方悬吊复合体（SSSC）联合损伤的治疗方法。方法 分析2002～2006年收治的17例SSSC联合损伤病人的临床资料，2例行保守治疗，其余行手术治疗。手术治疗组中4例仅固定明显移位或脱位的锁骨或肩锁关节，11例于损伤处行联合固定。结果 平均随访17.5个月,所有骨折均愈合。保守治疗组ASES评分67.1分，手术组ASES评分81.7分。结论 保守治疗及手术治疗都可以取得较好疗效, 但应根据不同的病人和骨折类型采用个体化的治疗方案。通过手术恢复SSSC的完整性，有利于发挥其维持上肢和躯干之间稳定性的作用。

【关键词】  肩上方悬吊复合体 创伤和损伤 治疗结果

　THE TREATMENT OF INJURY OF SUPERIOR SHOULDER SUSPENSORY COMPLEX

　　CHEN MINGQI, WANG DAN, ZHAO MENGCHEN, et al

　　(Department of Orthopaedics, Yantai Shan Hospital, Yantai 264001, China)

　　 ［ABSTRACT］ObjectiveTo discuss the therapy of fractures of superior shoulder suspensory complex (SSSC).  MethodsSeventeen patients with SSSC treated during 2000-2006 were reviewed. Of whom, 15 underwent surgery, two was treated conservatively. Of those treated surgically, a simple immobilization was done for obviously displaced clavicular or dislocated acromioclavicular joint in four cases, and combined fixation was conducted for the rest.ResultsA mean followup for 17.5 months showed all the fractures healed well. The ASES score was 67.1 for nonsurgical patients,while 81.7 for those received surgery. ConclusionBoth surgery and nonsurgery can get a relatively good outcome for this kind of injury. An individualized therapeutic modality should be adopted based on different patients and conditions. To recover the integrality of SSSC through surgery is conducive to keeping the stability between upper limbs and trunk.
   
　　［KEY WORDS］Superior shoulder suspensory complex; Wounds and injuries; Treatment outcome

    肩上方悬吊复合体（SSSC）是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈喙突和喙锁韧带组成的环行结构[1]，主要作用是维持上肢和躯干的稳定。因环行结构的稳定性较强，一处损伤可被认为是稳定的，但两处以上的损伤则造成肩胛带不稳定且伴有明显移位，多数学者认为是手术治疗的指征。2002年5月～2006年1月，我科共收治SSSC联合损伤的病人17例，大部分取得了满意疗效。现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

    本组病人17例，男11例，女7例;年龄17～64岁，平均年龄42.1岁。其中锁骨骨折并发肩胛盂或肩胛颈骨折12例，4例伴有喙锁韧带损伤；肩锁关节脱位并发肩胛盂或肩胛颈骨折3例；锁骨骨折并发肩峰及肩胛骨骨折2例。肩胛骨骨折分类依据Miller和Ada分类[2]：其中Ⅰ型4处，Ⅱ型9处，Ⅲ型5处，Ⅳ型6处，其中2处以上的复合骨折7例。12例病人并发其他部位的骨折及损伤，其中并发颅脑损伤3例，肋骨骨折及肺部挫伤8例，多发骨折5例。所有病人入院后均常规行颅脑CT、胸部X线片及肩部的X线片、CT和三维重建。

　　1.2  治疗方法
   
　　2例病人因严重的并发伤无法耐受手术行保守治疗。其余病例切开复位内固定。手术组6例采用前方入路，其中3例为单纯重建钢板固定锁骨，1例使用锁骨钩钢板单纯固定肩锁关节，其余2例为锁骨伴肩胛盂及喙突骨折，手术切口由肩锁关节绕喙突顺三角肌内侧下行，切开后沿胸大肌及三角肌间隙分离，打开前方关节囊显露骨折部位，一般情况下需要部分或完全切断联合腱以有利于完成骨折的显露和复位，注意保护肌皮神经。直视下复位骨折，交叉钢针临时固定，C型臂于正、侧位及腋位像监视复位满意即可顺钢针拧入空心螺钉完成固定。然后于切口上方完成锁骨骨折的固定。缝合时尽量修复关节囊，注意修复联合腱和肩胛下肌。手术组其余病例行前后联合入路：前方入路完成对锁骨或肩锁关节的复位固定；后方对肩胛骨骨折的固定我们采用Judet入路，手术切口沿肩胛岗顺肩胛骨的内侧缘下行至肩胛骨下角，切开后于肩胛岗和肩胛骨的内侧缘切断三角肌及岗下肌附着，紧贴骨面向外侧剥离即可显露肩胛骨的体部、外侧缘及肩胛盂后方和肩胛颈。显露和剥离过程中需特别注意勿损伤肩胛上神经，其由岗盂切迹处贴骨面进入肩胛下肌，应避免切断或牵拉损伤。固定方法我们一般采用3.5 mm的重建钢板预弯后在肩胛骨内外侧缘和肩胛岗部位行双钢板固定。保守治疗病人术后三角巾固定保护3周，其间鼓励病人行手指、腕部、肘部的关节和肌肉活动。3周后行肩部被动功能锻炼， 6周后主动功能锻炼。手术组术后鼓励病人行患肩的被动运动。但需注意的是前路行肩胛盂手术的病人因术中切断肩胛下肌并打开前方关节囊，故术后1月肩关节外旋不要超过30°；后方入路因为手术中要切断后方三角肌起始部和岗下肌起点，故患肩1月内内收不要超过中线。后期功能锻炼同保守治疗。

　　1.3  肩关节功能评定

    患侧肩关节功能采用美国肩肘关节协会的评分标准（ASES）评定[3]。

　　2  结果

    所有病例均获得随访，最少随访8个月，最长2.5年，平均随访17.5个月。所有骨折均愈合。保守治疗组ASES评分 45～100分,平均67.1分，手术组ASES评分67～100分，平均81.7分。

　　3  讨论

    SSSC由GOSS于1993年首先提出，是由锁骨远端、肩锁关节及韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈喙突及喙锁韧带组成的环行结构。作为上肢和躯干之间的连接复合体，其主要作用是维持上肢和躯干之间的稳定性。对于复合体中单处骨折或损伤，由于环行结构的稳定性，我们可以将其看作如同骨盆环单处损伤一样的稳定性损伤；但多处联合损伤，其环行结构的稳定性遭到破坏，骨折部位失去了周围稳定的骨和韧带的保护和支持，因此，轻微的外力和肌肉收缩就可以造成骨折部位的不稳定和再移位。
   
　　SSSC联合损伤一般由高能量损伤导致，因此入院检查时一定要注意并发症，MILLER等[4]对146例肩胛骨骨折病人进行了回顾性研究，并发症高达96%。因多并发胸部损伤和颅脑损伤，我们常规行颅脑CT和肺片检查。SSSC损伤的X线检查一般与肩胛骨骨折的X线检查相同，即肩胛骨正位、肩胛骨侧位和腋窝位。但普通的X线平片不能有效而直观显示出骨韧带环的联合损伤，容易漏诊，CT检查特别是三维重建尤为必要。
   
　　本组病例中，我们通过保守治疗和切开复位内固定两种方式对病人进行治疗，除1例陈旧骨折保守治疗ASES评分为45分外，其余均取得满意疗效。其中手术组病人术后肩关节功能一定程度上优于保守治疗组，但由于临床损伤的严重程度不同，特别是骨折韧带损伤的个体化差异极大，以及因严重的并发伤造成的治疗时间延误等原因，导致不同文献报道的保守治疗和手术治疗的临床结果也是各有不同。

    EGOL等[5]建议根据不同的病人和骨折类型采用个体化的治疗方案。其随访19例病人，手术组只在肩关节前屈功能优于非手术组，基于此，保守治疗及手术治疗都可以取得较好疗效。国内也有部分学者认为仅固定锁骨，即可使肩胛部骨折大致复位，也可取得较好疗效[6]。

    我们认为，对于SSSC联合损伤的病人，应该根据病人的年龄、一般情况、心理预期及骨折类型进行综合考虑，制定适合每个病人的个体化治疗方案。对于老年病人、生理或心理不能耐受手术，或对患肢功能要求不高的病人，或是有骨折或韧带损伤，但无明显脱位或骨折移位的病人，我们可以考虑保守治疗，或单纯固定锁骨或肩锁关节。
   
　　因为SSSC损伤几乎全部要涉及肩胛骨的骨折，包括肩胛颈、盂窝、肩峰以及喙突。因此，大多数学者认为其联合损伤是肩胛骨骨折切开复位内固定的手术指征。COLE[7]通过对对侧肩部前后位放射线和CT扫描结果进行分析，建议手术治疗恢复SSSC的完整性，有利于发挥其维持上肢和躯干之间稳定性的作用。贾健[8]概括了肩胛骨骨折的手术指征，指出SSSC联合损伤是肩胛颈和肩胛盂骨折手术治疗的适应证。我们也认为，通过联合手术恢复其骨韧带环的完整性，有利于维持肩胛带区的动力学和静态稳定，可为病人术后早期功能锻炼，恢复肩关节功能创造有利条件。

【参考文献】
  　　[1]GOSS T P. Double disruptions of superior shoulder suspensory complex[J]. J Orthop Trauma, 1993,7:99106.

　　[2]ADA J R, MILLER M E. Scappular fracture: analysis of 113 cases[J]. Clin Orthop, 1991,269:174.

　　[3]MICHENER L A, MCCLURE P W, SENNETT B I. American shoulder and elbow surgeons standardized shoulder assessment form, patient selfreport section reliablitiy, validity, and responsivenss[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2002,11(6):587594.

　　[4]MILLER M R, ADA J R. Injuries to the shoulder girdle[M]// BROWNER B D, JUPITER J B, LEVINE A M, et al. Skeletal Trauma. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998：122.

　　[5]EGOL K A, CONNOR P M, KARUNAKAR M A, et al. The floating shoulder: clinical and functional results[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001,832A:11881194.

　　[6]郭林新,林斌,刘庆军,等. 肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折的内固定治疗[J]. 骨与关节损伤杂志, 2003,18:625626.

　　[7]COLE P A. Scapula fractures[J]. Orthop Clin North Am, 2002,33:118.

　

作者单位：烟台市烟台山医院创伤骨科,山东 烟台 264001