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关键词 锁骨骨折 骨不连 锁骨短缩畸形 重建钢板
Painful nonunion of the clavicle:Associated clinical features
and surgical management Xu Zekong，Xu Shuogui
Department of Orthopedics，Workers’Hospital of Changqing Petroleum
Prospecting Bureau of Qingyang，Gansu745100.
【Abstract】 Objective To study on the behaviors of nonunion of the clavicle，and evaluate the therapeutic efˉficacy of the fixation with a reconstruction plate.Methods Retrospective analysis was done on16patients who had nonunion of the clavicle and were achieved by fixation with a reconstruction plate later.Results On X-ray，all16patients had shorteningwhich rang from0.8to2.8cm in the nonunion clavicle than in the contralateral clavicle（shortˉening more than1.5cm or equal1.5cm on11patients）.16cases were fixated by AO reconstruction plate.When shortening of the clavicle isn’t less than1.5cm，an autogenous bone graft was advocated between the end of clavicle fracture.Each of14patients obtained union，the followtime was from3to12months，average8.6months.Conclusion Painful nonunion of the clavicle usually occur to the clavicle in which shortening is made sure.AOreconstruction plate is effective in the treatment to nonunion of the clavicle.
Key words clavicle fracture nonunion shortening of the clavicle reconstruction plate
为了提高治疗效果，对1997年5月～2003年10月收治的16例锁骨骨折疼痛性不愈合进行分析总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例，年龄21～50岁，平均年龄41岁，右侧锁骨11例，左侧5例，伤后距此次手术时间为4～24个月。术前治疗不佳原因:8例因伤后保守治疗固定不牢或过早活动、7例因克氏针固定松动、1例因钢板固定松动，本组X线上患侧较健侧短缩0.8～2.8cm，其中锁骨短缩大于或等于1.5cm者有11例，占68.75%。骨不连类型:肥大型9例、萎缩型7例。16例肩关节活动时均有疼痛，12例活动范围受限（以肩关节外旋、外展受限为主），10例患肢力量减弱（有肩部不同程度肌萎缩）不能从事原来的工作和体育运动，3例有患肢麻木等臂丛神经受刺激症状（X线上可见有明显增生的骨痂侵占肋锁间隙）。
1.2 手术方法 颈丛麻醉+局麻，伤侧肩部垫高，以骨折处为中心在锁骨上缘（若骨痂大而明显，可取锁骨下缘），平行锁骨作切口，暴露骨折端，在锁骨上方节约地剥离骨膜（刚足够放置钢板即可），注意除骨折端尽量不剥离锁骨下骨膜及锁骨下肌，小心清理骨痂及骨折端软组织，打通锁骨髓腔，复位，若骨折端短缩明显（一般指≥1.5cm），骨折端嵌自体骨植骨，纠正锁骨短缩，再以钢板固定，通常用6孔钢板，塑形后贴合于锁骨上方，按孔钻洞拧入螺丝钉，在此过程极其小心避免损伤锁骨下血管和胸腔内容物，钻孔时要在锁骨下面罩一骨膜起子保护;骨折端萎缩硬化改变时，切除硬化骨痂，中间嵌自体骨植骨纠正锁骨短缩，再以钢板固定，骨折端上下松质骨植骨;操作完成后活动肩关节，观察骨折固定是否牢靠。术后伤肢吊带或三角巾悬吊1～2周后，开始轻微活动和钟摆锻炼，保持肩关节活动度，4～6周后复查X线检查，骨折线模糊者开始主动锻炼肩关节。
2 结果
本组14例获得3～12个月随访，平均8.6个月，骨折全部愈合，愈合时间最短6周，最长11周，平均8.2周。术后12～16周肩关节恢复到正常或基本正常，大多能胜任原来的工作，无遗留疼痛、感染、不愈合、再骨折和钢板断裂发生。无临近关节发生创伤后关节炎。
3 讨论
锁骨骨折是常见的创伤之一，可发生于各年龄阶段，治疗方法有很多，主要以非手术治疗为主，虽然难达解剖复位，但大多骨折可愈合，外形可以接受，其功能多无影响。锁骨骨折不愈合率存在争论一般认为是0.3%～23% ［1，2］ ，多见于成年人，在向外侧显著移位的锁骨骨折即锁骨骨折短缩明显者，发生疼痛性骨折不愈合几率较高。Hill ［3］ 在一组242成人锁骨中1/3骨折中发现66例（27%）有明显移位，经保守治疗38个月进行检查，结果发现8例（12%）骨未愈合，13例遗有中度疼痛，15例有臂丛神经受刺激症状，28例对外形不满意，尤其当原始骨折短缩≥2cm时，发生骨不连的机会及不满意率将大大增加，Jupiter和Leffert ［1］ 也发现骨折移位程度是锁骨骨不连的最重要因素。本组锁骨不愈合的病例，均发生在锁骨短缩明显的成年人患者中，这与Hill等的经验一致。
锁骨骨折不愈合时，多数引起一定的临床症状，以局部痛或颈、肩部痛为典型表现，影响肩部活动，少数病例可合并有臂丛神经及血管受刺激或压迫症状。手术的主要目的是缓解疼痛和改善肩关节功能。术前详尽检查和评估臂丛神经损伤的情况，并进行必要检查以除外肩锁关节和胸锁关节的对位畸形。手术治疗锁骨不愈合应纠正明显短缩畸形、重建锁骨的解剖长度;内固定应足够坚强，以保证术后2周的钟摆活动练习及之后的主动活动练习。锁骨骨折的手术方法主要有髓内针固定及钢板固定，锁骨骨折普通骨圆针内固定后，骨折端仍遭受上肢活动时带来的旋转、分离、剪切等应力，无压应力存在，骨圆针很容易出现退针、滑针［4］ 等情况，近年来越来越多的人使用钢板内固定，Jupiter和Leffert等通过切开复位，钢板螺钉内固定加植骨治疗21例锁骨骨不连，19例获得愈合。本组病例选用AO重建钢板固定，全部获得愈合，无一例发生并发症。由于骨折端大量纤维疤痕组织和骨痂的增生，导致接骨板塑形十分困难，骨折端不应存在过度的异常 应力或旋转畸形，影响骨折端的正常愈合，避免临近关节发生创伤后关节炎，AO重建钢板塑形好，而且固定牢靠;应尽量精确的重建锁骨的解剖长度，减少对肩袖肌肉力量的影响，消除锁骨骨不连的最重要因素，锁骨短缩明显者骨折端间嵌自体骨植骨为主要手段。术中尽可能减少软组织损伤，节约地剥离骨膜，小心地清理骨痂，打通髓腔，骨折端上下需植松质骨者，不要将植骨块植于锁骨后面及肋锁间隙，以免骨痂刺激、压迫神经、血管等，术中需活动肩关节确定固定是否牢靠。总之，锁骨骨折治疗后数月仍存在患侧持续性局部痛或颈、肩部痛者，提示锁骨不愈合，其治疗成功与仔细的术前计划，手术坚强内固定、纠正明显锁骨短缩，术后正规康复训练密不可分。
参考文献
1 Jupiter JB，Leffert RD.Nonunion of the clavicle.Associated complicaˉtions and surgical management.J Bone Joint Surg Am，1987，69（5）:753-760.
2 Echtermeyer V，Zwipp H，Oister HJ.Errors and danger in the treatment of fractures and pseudarthroses of the clavicle.Langenbecks Arch Chir，1984，364:351-354.
3 Hill JM，McGuire MH，Crosby LA.Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results.Joint Surg Br，1997，79（4）:537-539.
4 朱盛修，王亦璁，陈之白，等.现代骨科手术学.北京:科学出版社，2000，744.
作者单位:745100甘肃庆阳长庆石油勘探局职工医院骨科
200433上海长海医院骨科
（收稿日期:2004-01-07）
（编辑李 木）