胫骨平台骨折的手术治疗分析

　　1 临床资料
 
　　1.1 一般资料 本组28例，男19例，女9例，年龄15～61岁，平均38岁。致伤原因:车祸伤17例，重物砸伤6例，坠落伤5例。闭合性损伤22例，开放性损伤6例。骨折按Schatzker ［1］  分类方法分型:Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。合并侧副韧带损伤9例，合并交叉韧带损伤2例，半月板损伤5例。
  
　　1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，依据骨折类型采取不同切口，按照主要关节面塌陷的部位决定手术入路。暴露胫骨平台后，探查关节腔。Ⅱ、Ⅲ型骨折，撬拨使塌陷关节面复位，用克氏针临时固定，压缩的骨缺损区取髂骨植骨填充。将T形钢板塑形后附壁固定;Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型骨折切开复位后，先用空心螺钉固定楔形骨折块，再安置T形钢板。手术结束前修补损伤的半月板，其中1例半月板因损伤严重无法修补而切除。伴有撕脱骨折的交叉韧带损伤发生在其起点处用钢丝固定，对交叉韧带实质部断裂者留待Ⅱ期修补，合并侧副韧带损伤则予结实修补。对内固定牢固者，术后48～72h行CPM膝关节功能锻炼，8周后扶双拐下地，但不能负重，3个月后逐渐负重。对严重粉碎性骨折者予石膏托固定3～4周后再行CPM锻炼，扶双拐不负重下地，3～4个月后逐渐负重。
   
　　2 结果

　　本组病例全部得到随访，随访时间9～36个月，全部骨折均临床愈合。疗效按照雍氏评级标准 ［2］  评定，优良率达80.9%。
   
　　3 讨论

　　手术适应证:李奕标 ［3］  认为，劈裂骨折向外移位超过5mm，塌陷骨折凹陷超过8mm，劈裂塌陷型骨折、伴有移位的内踝骨折及不稳定的双髁骨折，伴有韧带、半月板损伤等均作为胫骨平台骨折的手术指征。临床工作中我们认为还应根据患者的年龄、对膝关节的功能要求等因素决定是否需要手术治疗。手术治疗的目的是使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平滑，纠正膝内、外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生。钢板塑型需敷贴，否则不易起到支撑作用，且易造成螺钉松动或折断。空心螺钉螺纹部分需通过骨折线，否则加压强度不够。凡合并半月板、交叉韧带起点及侧副韧带损伤者，术中应尽量予以修补，以增强膝关节稳定性。只有合并交叉韧带实质部断裂者，为避免手术时间过长，减少感染等并发症，可待Ⅱ期手术修补。胫骨平台骨折波及胫骨近端关节面，且胫骨髁部为松质骨，操作时应轻柔，空心螺钉、T形钢板安置尽量一次成功。Lachiewicz等 ［4］  认为:胫骨平台骨折的关节面是否达到解剖复位，是否坚强内固定，对压缩骨折是否植骨是影响胫骨平台手术疗效的主要因素。空心螺钉后端为松质螺纹，利用导针精确定位，针径相对细，对骨质损伤小。其螺纹部分通过骨折线，使骨折端具有加压作用，从而刺激成骨，有利于骨愈合，且避免了应用螺栓造成的较大范围软组织损伤及加压过多使骨质压缩等情况。用于起支撑作用的T形钢板远端的螺钉能阻止钢板的移动，而受到支撑作用的骨折片内的螺钉能阻止钢板下骨的移动，使T形钢板能够对抗由于剪式或弯曲应力造成的轴向畸形。故手术中我们根据骨折情况对带有楔形骨折采用损伤小的空心螺钉固定，再安置T形钢板加强支撑，以获得轴向负荷，增加稳定性，达到解剖复位，坚强内固定的目的;而对于复位后平台下骨缺损，则予以植骨。
   
　　早期CPM运用和避免过早下地负重是影响胫骨平台骨折预后的重要因素。Salter ［5］  认为CPM可增加关节的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨与其周围组织的愈合，从而减少了创伤性关节炎的发生。

　　参考文献
    
　　1 Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience1968-1975.Clin Orthop，1979，（138）:94-104.

　　2 过邦辅译.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，808.
   
　　3 李奕标.胫骨平台骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，1997，12（4）:237.
   
　　4 Lachiewicz PF，Funcik T.Factors infuencing the reasults of open reducˉtion and internal fixation of tibial plateau fractures.Clin Orthop，1990，（259）:210-215.
   
　　5 Salter RB.The biologie xoncept of continuous passive motion of synoviol joints.Clin Orthop，1989，240:12.
    
　　 （编辑李 阳）

　　作者单位:435005湖北省黄石市五医院骨科