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1 病例介绍
例1，38岁，孕 2 产 1 ，以停经34 +2 周，上腹痛伴呕吐6d，后停止排气、排便1d，于2000年8月20日入院，孕前无便秘史，孕后经常便秘。入院前曾于外地医院按“慢性胃炎”治疗，无好转。查体:生命指征平稳，腹部膨隆，全腹压痛，拒按，无移动性浊音，肠鸣音亢进，有气过水声。宫底脐上二指，胎位枕左前位，胎心率146次/min，规则。血尿淀粉酶正常。B超检查见结肠部有逆蠕动，可见液气平，行禁食、胃肠减压、补液、低压灌肠等治疗，效果不佳，症状体征呈进行性加重，遂转外科行剖腹探查术，术中见:腹水1200ml，色清，子宫如孕8个月余大小，外形正常，双侧附件外观正常，探查见回结肠极度扩张，乙状结肠扩张，直径达6cm，乙状结肠与直肠交界处粪块堆积，质硬，难以移动，在结肠镜辅助冲洗下，清除粪块后行回盲部造口术，术前-术后给以硫酸镁保胎治疗，术后10h临产，16h后正常分娩一男性活婴，重约2300g，术后继续抗炎、补液等治疗，10d后治愈出院。
例2，26岁，孕1产0，以停经25周，腹痛半个月加重1d，伴恶心、呕吐6d，于2002年3月12日由外院转入，查体:T36.7℃，P86次/min，BP100/70mmHg，心肺听诊（-）。腹部膨隆，全腹压痛，拒按，肠鸣音减弱，宫底脐平，子宫无压痛，胎位不清，胎心率150次/min，规则，腹部平片显示:肠梗阻。给予禁食、胃肠减压、低压灌肠、充分补液等治疗。次日体温高达39.2℃，腹痛加重，停止排气、排便，急转外科行急诊手术，术中见:全结肠扩张，乙状结肠有大量粪块滞留，较硬。子宫如孕6个月余大小，双侧附件外观正常。切除小段扩张结肠送病理检查+乙状结肠造口术。术后行硫酸镁保胎治疗，效果佳，住院12d后出院，随诊患者于孕39 +2 周，正常分娩一足月健康女婴。
2 讨论
妊娠并发肠梗阻发生率约1/2500～1/3000 ［2］ 。其中60%由肠粘连引起，肠扭转和肠套叠分别占25%与5% ［3］ ，而假性肠梗阻（Olgilvie综合征）是指无器质性病变引起的肠梗阻，多由粪块堵塞引起的肠梗阻，有文献报道，假性肠梗阻与宫腔脏器肌瘤有关 ［4］ ，本组例2扩张的结肠病理检查提示:神经特异性烯醇化酶和神经节细胞数量正常，排除 了由于神经支配因素引起的成人型巨结肠，但其平滑肌层变薄，纤维化，血管变性，无炎性细胞的浸润。这与国外文献报道的由于宫腔脏器肌瘤所引起的假性肠梗阻的病理变化相符合，故可以认为妊娠并发肠梗阻可能是由于增大的子宫压迫肠管，及孕激素对肠管平滑肌的抑制作用，加之孕期高蛋白、高脂肪饮食以及孕后活动减少等，使孕妇较易发生便秘，如合并结肠肿瘤，就容易发生粪块堵塞，引起肠梗阻。妊娠并发肠梗阻的典型临床症状为腹痛、呕吐、排气、排便停止。由于妊娠期的生理变化，肠梗阻的诊断比非妊娠时困难得多，且易被误诊为妊娠剧吐、隐性胎盘早剥、晚期流产及早产等。不完全肠梗阻有时还需与其他的内外科疾病鉴别，如阑尾炎、胃炎等。当怀疑妊娠并发肠梗阻时，需要及时行腹部平片检查。有时，也可以腹部B超检查替代腹部平片，确诊率也相对较高，且对胎儿影响比较小。此外，一旦怀疑妊娠合并肠梗阻，应及时请外科医生会诊，明确诊断，及时处理。妊娠并发肠梗阻如不及时处理，可发生严重的并发症甚至孕妇及胎儿的死亡，当结肠扩张到9～12cm时，肠穿孔的危险性很大，需要立即手术，此时，孕妇死亡率为8%，一旦发生肠穿孔，孕妇死亡率则上升到71% ［5］ 。如孕34周以上，胎肺已成熟，可先行剖宫产娩出胎儿以暴露术野。孕28～34周时，如妊娠子宫对外科手术操作影响很大，在促胎肺成熟的基础上，同时行剖宫产术，孕28周前，妊娠子宫一般对外科手术操作影响不大，无需终止妊娠。
参考文献
1 吴在德，吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社，2003，475.
2 Kammerer WS.Nonobstetric surgerg during pregnanoy.Med Clin North Am，1979，63:1157-1164.
3 Hill LM，Symmonds RE.Small bowel obstruction in pregnany:A review and report of four cases.Obstet Gynecol，1977，49:170-173.
4 Arslan M，Bayraktar Y.Four cases with chronic intestinal rseudoobstructionduetohollowvisceralmyopathyHepatvgastroenterology，1999，46:349-352.
5 Sharp HT.Gastrointestinal surgical conditions during pregnancy.Clin Obstet Gynecol，1994，37:306-315.
（收稿日期:2004-06-17）
（编辑秋 实）
作者单位:157300黑龙江省绥芬河市妇幼保健院
266003青岛大学医学院附属医院