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He Ning，Zhou Junling，Song Jianxun，et al.
Department of Radiology，the Second Hospital Affiliated to LanZhou Medical College，LanZhou730030.
【Abstract】 Objective To investigate variant MRA features in vertebral artery so as to improve the ability of understanding and the diagnosis of the true bulbar paralysis.Methods Twenty eight patients（range:11～65years，mean36years）with anomaly vertebral artery were confirmed by MRA.Clinical symptoms of the patients（including dysarthria，choke cough，dysphagia，limb asthenia，digital top numbness，headache，dizzy and sense detachment）and changes in the vertebral artery，special intracranial branch，were retrospectively analyzed.Results Eleven patients slowed simplex side vertebral artery development thin and unequal canals were observed.Sclerosis，increased tortuous or dilatation were seed in twelve patients.Five patients showed berry aneurysm or angiocavernoma.Conclusion MRA was an ideal and noninvasive method for the diagnosis of bulbar paralysis syndrome.
Key words vertebral artery MRA bulbar paralysis diagnosis
真性球麻痹，又称下运动神经元性延髓麻痹，是神经系统疾病常见的症候群，病因较为复杂。本文从近3年来因患有球麻痹症状而作MRA检查的186例病人中，选出28例椎动脉颅内段表现异常的病例，分析此异常与产生球麻痹之间的联系，以期探讨椎动脉MRA检查的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例患者，男21例，女7例，年龄11～65岁。主诉言语含糊、吐字不清等构音障碍者6例，饮水有不同程度呛咳者13例，吞咽困难者9例，其中伴有肢体无力、指端麻木者12例，头痛头晕者9例。4例病人有感觉分离症状。在本组部分病人中，做本检查前经其他方法检查，临床诊断为椎动脉型颈椎病11例、脑干炎症5例、Charis’s畸形2例、脑干梗塞2例、颅底凹陷1例。
1.2 成像方法 使用Siemens Hermory1.0T MR机对全部患者行头颅、上颈椎段MRI及椎动脉的MRA检查。采用自旋回波及快速自旋回波序列，扫描参数:T 1 WI:TR480～550 MS ;TE14 MS ;视野230;层厚5mm;间隔3mm;距阵168×256;激励次数2。T 2 WI:TR4000～4260 MS ;TE96～108 MS ;视野230;层厚5mm;间隔3mm;距阵224×256;激励次数1。椎动脉MRA序列大部分采用3D TOF法，部分血管显示不良并怀疑有“窃血”可能者，再行PC法扫描。扫描后的原始图像用MIP或MPR法进行重建，选取最佳的观察方向成像。
2 结果
2.1 MRI的图像分析 28例患者中，椎动脉流空影与脑干组织均显示正常者10例;异常增粗的椎动脉颅内段血管影（左侧6例）8例，血管迂曲、走向不定的有3例;脑干的桥脑、延髓段显示偏移4例，受压变形3例。
2.2 MRA对血管变异的显影情况 单侧椎动脉颅内段发育细小、管径粗细不均、节段性闭塞共11例。其中有5例病人经PC法证实。单侧椎动脉颅内段硬化迂曲，压迫脑干9例，挤入脑干3例。硬化的血管压迫脑干的方向有两种:一是从桥脑或延髓前方横过并与其紧密相连;二是从侧方挤压脑干，使其向对侧移位。挤入脑干是指血管嵌入桥脑或延髓，致使脑干局部缺损。椎动脉颅内段血管畸形3例，其中浆果型动脉瘤2例、海绵状血管瘤1例。
3 讨论
球麻痹、又称延髓麻痹，是神经系统疾病常见的并发症。按受损部位，可划分为两种类型，即真性球麻痹（下运动神经元延髓麻痹）与假性球麻痹（上运动神经元延髓麻痹）。真性球麻痹是由支配延髓运动神经的核团或脊髓神经病变引起。临床表现为喉、咽、腭、舌的肌肉瘫痪、萎缩，咽腭反射消失。常见有吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、讲话困难、构音不清等较明显的症状。这些症状与真性球麻痹的临床表现相同，临床鉴别要点是其有肌肉萎缩，病理反射消失。引起该病的病因较为复杂，血管性病变是常见的因素。其它的可因脊髓空洞、进行性延髓麻痹、颅底凹陷、CHARIS畸形、颈部肿瘤、外伤、脑干炎症、白喉、放射损伤所引起。由于病因复杂，故病人初诊时的鉴别诊断就较为重要 ［1，2］ 。MRI及MRA检查技术简便易行、直观可靠、无创伤，是检查颅底、脑干组织及颈动脉、椎动脉的首选方法。MRI的颅底图像显示的颅底结构细腻、周围关系清晰，特别是脑干变形，移位及异物嵌入等形态学上的改变，准确真实、可信度高。MRA所显示的颈部动脉范围大、直观性强、已被诊断医师及临床医师所接受、并成为病人病因确诊的主要依据 ［3，4］ 。近年来，由于MR机检查软件水平的提高，MRA技术用于椎动脉检查，平行于扫描层的血流和缓慢血流容易饱和而产生的信号减弱带减少，使血管狭窄或缺如的误诊率明显减低。目前，CE MRA技术已成为一种新的、可靠的检查方法参予了全身血管系统的检查。造影剂提高了血液T 1 值及血流信号并能显示血管周围病变，这使病灶的显示更精确 ［5，6］ 。椎动脉颅内段常用的其它影像学检查方法与上述方法相比，各有优缺点。彩色超声（TCD）简便易行、费用低廉，但易受咽气体的干扰并过分依赖医技人员的熟练程度。CT增强或CTA能显示椎动脉，但须大剂量造影剂，肝肾功能差或碘过敏患者不能接受;介入性血管造影是血管成像的金标准，由于显示范围及投照位置受限、不能显示血管周围其它软组织，具有一定的创伤性，临床医师选用此方法较为慎重。
椎动脉异常所致的各种病理表现:椎动脉大多起源于锁骨下动脉，仅有1%左侧椎动脉直接从主动脉弓发生。椎动脉双侧不对称者占60%，左侧增粗较右侧明显多见，占不对称患者中约87%，椎动脉颅内段尤为显著。在本组病人中，椎动脉的血流信号横径一般在0.2～0.45mm之间，0.2mm以下占12%，0.5～0.9mm占20%，0.9mm以上有2例。当一侧椎动脉细小时，另一侧血管常显示为异常的粗大，因而维持了大脑后动脉供血量的恒定。有时一侧椎动脉发育不良，携血量非常减少，但罕见一侧椎动脉完全缺如。部分病人可因发育异常而形成动脉瘤样畸形，部分病人因年龄增大、血压升高而使一侧的椎动脉极度硬化迂曲，对相邻的脑干组织造成挤压，影响其功能。椎动脉由寰椎横突孔穿出后，经枕大孔穿破硬脑膜入颅并沿延髓腹外侧上升。在桥脑和延髓交界处，两侧椎动脉联合成单一的基底动脉。在此行走过程中，椎动脉颅内段除发出数条无名穿支动脉营养沿途脑干外，尚发出脊前支及小脑下后动脉（PICA），后者供应延髓楔状核和薄束核平面以上的楔形区域，故椎动脉颅内段发育不良或畸形均可造成脑干形态异常和功能障碍。脑干变形表现为脑干细小，局灶性软化，轮廓缺损，位置受压偏移。功能障碍则视累及的神经多少，如舌咽、迷走、副神经等不一而表现不同 ［7，8］ 。
椎动脉血管异常以3种形式对脑干造成损伤:（1）部分穿支动脉先天性缺如或小脑下动脉供血量减少致脑干萎缩，功能下降。（2）单侧代偿增粗的椎动脉颅内段血管因年龄增大或高血压等因素，血管硬化迂曲挤入邻近脑干，致使脑干与某单支颅神经功能障碍。（3）血管畸形的瘤体压迫脑干致使脑干形态异常、功能紊乱外，尚可因瘤体的搏动，影响迷走神经而产生喉部痉挛、心律不齐等症状。
综上所述，椎动脉颅内段发育异常或其它因素所致的血管形态、功能的改变，可造成延髓、桥脑和部分颅神经的功能障碍。当临床接触到具有咽麻痹症状的病人，进行椎动脉MRA检查，往往有意外收获。
参考文献
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8 史玉泉.实用神经病学.第二版.上海:上海科技出版社.1994，205-206.
（收稿日期:2004-05-23）
作者单位:730030兰州医学院附属二院放射科
（编辑刘 静）