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1.2 分组情况及治疗方法
1.2.1 溶栓治疗组 发病6h内的颈内动脉系统脑梗塞，临床应用颈动脉点滴尿激酶注射液治疗。
1.2.2 对照一组 为发病6h内的颈内动脉系统脑梗塞，临床应用蝮蛇抗栓酶注射液及胞二磷胆碱注射液为主的综合治疗。
1.2.3 对照二组 为发病6h外的颈内动脉系统脑梗塞，临床应用静脉点滴尿激酶注射液治疗临床各取120例进行对照、分析、总结。见表1。
表1 溶栓治疗组及对照一、二组分组 略
1.3 诊断标准 以1986年全国第二次脑血管病学术会议制的脑血管疾病诊断标准为依据。（1）常于安静状态下发病;（2）大多数无剧烈头痛及呕吐;（3）发病可较缓、多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等;（4）病后1～2天内意识清楚或轻度障碍;（5）有颈内动脉系统症状和体征;（6）CT排除脑出血，偶可见低密度灶。
1.4 疗效标准 以1986年全国第二次脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准为依据。基本治愈:病残程度为0级。显著进步:功能缺损程度评分减少21分以上，且病残程度在1～3级。进步:功能缺损程度评分减少8～20分。无变化:功能缺损评分减少或增多不足8分。恶化:功能的缺损评为增加9分或更多。死亡。
1.5 注意事项 （1）药物配制后立即应用，不要停放时间过长，以免影响疗效;（2）严格无菌操作，以防感染;（3）点滴全过程严密观察，随时测血压、脉搏、回抽输液，观察针头是否在血管内，以防药液外渗到血管外;（4）患者穿刺时不要咳嗽，不要做吞咽动作;（5）点滴过程中，患者偶有头胀及局部疼痛感、患肢热、胀、痛、麻木及蚁走感、不需特殊处理、休息片刻后即可消失。
1.6 治疗方法
1.6.1 溶栓治疗组 首先向患者讲清此种治疗方法的目的，消除紧张情绪，解除顾虑，取得患者配合和家属同意，做出凝血时间、血小板、凝血酶原、纤维蛋白原测定、心电图检查、术前给20%甘露醇250ml+地塞米松10mg+维生素C5.0g静脉注射。做普鲁卡因试敏，治疗室严格消毒、尿激酶注射液每公斤体重1～2万U+2%普鲁卡因注射注14ml+地塞米松2mg+生理盐水100ml配制后，病人取仰卧位，肩下垫枕，充分暴露颈部，取病灶侧颈动脉之胸锁乳突肌内缘平甲状软骨下方1.0cm处为穿刺点，常规消毒，戴无菌手套，以6.5号头皮针直接垂直刺入，见有血液喷出即示成功。以胶布固定，加压点滴速度为20～30滴/min，约2ml/min（含尿激酶1.8～3.6U）每例病人约1h结束，局部压迫5～10min，平卧休息30min后送回病房，术后立即口服阿司匹林300mg，以后每日150～300mg，维持治疗3个月，术后4h起，皮下注射肝素注射液7500U，或低分子肝素钙500U每12h一次皮下注射，连用5天，术后常规应用抗凝、抗血小板、降脂、扩血管及脑细胞保护剂其它溶栓药物静滴7～10天，并可采用等容量血液稀释疗法。
1.6.2 对照一组 以蝮蛇抗栓酶注射液1.0g+胞二磷胆碱1.0g为主的综合性治疗。每日一次，静脉点滴:30～60滴/min，2h内滴完，15～21天为一疗程。
1.6.3 对照二组 应用尿激酶10～20万U+5%葡萄糖注射液250ml，每日一次，静脉点滴，每分钟30～60滴2h内滴完，7～15天为一疗程，尿激酶总量为140～300万U。同时应用肝素注射液及阿司匹林口服，剂量用法均同溶栓治疗组。
2 结果
溶栓治疗组120例病人，颈动脉点滴前，病人失语，语言不清楚，肌力0～2级，其中69例病人点滴过程中，即出现语言转清楚，肢体肌力较前提高1～3级，功能基本恢复正常，39例用药后3天内，临床症状及体征明显好转，而对照组120例，均无此类现象。
溶栓治疗组治疗前，后均有溶栓后72h复查CT片证实，个别病例3天后可见到梗塞灶或软化灶，但无一例脑出血发生，尚未见到如有些文献报道的此药有3%出血倾向。临床观察无齿龈、皮肤、粘膜出血等情况出现。
本组120例溶栓治疗基本治愈率及显效率达87.5%，明显优于国内报道组的47%～81%，尽管本样仅120例，尚不太大，但仍可以证明本疗法不失为一有效的新的基层医院治疗方法。主要适用于无介入治疗条件的中、小型医院。疗效分析见表2。
表2 颈动脉点滴溶栓治疗与对照一、二组疗效对照 （略）
治疗组的疗效均为即时效应，对照组的疗效均为疗程效应，溶栓治疗组治愈率明显高于对照一、二组。
3 讨论
临床应用的尿激酶制剂，是从人尿或肾组织细胞培养液中提取的一种蛋白水解酶，是一种纤溶酶原激活剂。尿激酶是在肾脏中合成和分泌的，存在于人体的尿液中，无抗原性，不易造成过敏反应。尿激酶的溶栓作用，不是直接去溶解纤维蛋白凝块，而是做为纤溶酶的激活物使用无活性的纤溶酶原转变成有活性的纤溶酶。从而使脑动脉内的血栓或栓子溶解，堵塞的血管再通，脑血流恢复正常，从而达到使局部脑缺血、缺氧造成的神经功能缺损症状、体征得以缓解或减轻的目的 ［1］ 。临床应用疗效确切、安全、价廉，是目前很有前途，应用广泛的溶栓药物。普鲁卡因是一种麻醉剂，有阻断神经纤维传导、轻度扩张小动脉、解除痉挛、改善微循环的作用。并且有抗自由基，促进血管扩张和侧支循环建立，使高凝状态消除或改善的作用。因此，能够阻断从病灶传向中枢神经系统的劣性刺激，还有抗血管硬化，改善神经营养，增强神经传导的兴奋性，激活抑制状态下的脑细胞的作用，而利于局部病变组织的营养过程及康复 ［2］ 。目前，大多数人认为，脑缺血5min～1h，缺血中心即出现坏死，这部分脑细胞功能的丧失是不可逆的，而围绕在其周围称之为半暗带（Penumbra）的缺血组织，虽生物电活动终止，如能及时恢复血，仍能恢复其生物活性 ［3］ 。其溶栓再通的目的也在于拯救这部分脑组织。因此，一般认为，动脉内溶栓，起病到开始治疗时间不应超出6h（美国定为3h），因为6h内脑组织的坏死梗塞灶尚未完全形成，CT片上部分尚未显示影像或显示较小不清楚，此时溶栓可迅速恢复血液供应，以拯救整个缺血区的血液供应 ［4］ 。一些PET的研究结果显示，虽然梗塞灶半暗区内的脑细胞可存活48h，但其代谢活动都可较早地发生不可逆的变化 ［5］ 。对代谢已发生异常的梗塞区实施再灌注将是无效的，只有非常早期的再灌注才是有效的，脑梗塞后的“治疗时间窗”仅为数小时，因此缺血性脑血管病强调6h内是溶栓的最佳时间。3h内效果更佳，临床上应很好的抓住这个大好时机，尽快及时的处理好病人，是争取最好的治疗效果的关键。尿激酶常用量为3～5万U/日，而应用大剂量尿激酶经病灶侧颈动脉点滴进入血液后，可首先高浓度的直接作用病灶侧脑血管，改善病灶及其周围缺血区的血液供应，使缺血状态下的脑细胞迅速恢复功能，使临床症状改善 ［2］ 。否则，易出现再灌注损伤的可能，引起病变区梗塞后出血、水肿等 ［6］ 。北京医科大学第一医院高素英教授在专家会议上提出了再灌注损伤问题，一是血管壁损伤后，血液再灌注引起出血;二是再灌注后，迟发性神经细胞坏死。我院颈动脉点滴溶栓治疗120例，临床尚无此类现象出现。
我院应用大剂量尿激酶经颈动脉点滴直接溶栓治疗急性脑梗塞的临床观察，因严格筛选病人的适应证，治愈率可达82.5%，总有效率92.5%，无一例出血并发症发生，也无一例死亡病例出现。通过我们的临床实践观察，提示大剂量的尿激酶经颈动脉直接溶栓治疗急性脑梗塞，疗效高、安全，可使更多的脑血管病人减少后遗症，使之回归社会，回归家庭。但提高广大群众和医务人员对分秒必争、正确救治急性缺血性脑血管病的紧迫感和责任感，减少梗塞后的并发症、降低致残率、提高生存水平、加强急救治疗是当务之急。
目前，尿激酶药物使用的剂量和给药途径仍处在探索阶段。静脉用药固然简便，但药物进入体循环后，浓度被动稀释，而加大给药量又易引起不良反应。采用颈动脉灌注给药方法，可提高局部药物浓度，增加溶栓药物浓度，增加溶栓效率，减轻全身不良反应 ［2］ 。全面适用临床，还有待各位专家，老师们的进一步研究，评价。
参考文献
1 倪训业，李世光.颈内动脉注射尿激酶治疗急性脑梗塞的疗效观察.临床神经病学杂志，1997，10:242.
2 李玉臣.实用颈动脉灌注治疗法.北京:科学出版社，2002，7:127，134，154.
3 汤伟军.急性缺血性脑梗塞的血管内溶栓治疗.上海医学，1996，19:60.
4 孟家眉.急性缺血性脑血管病的治疗应当个别化.中华内科杂志，1993，32:363.
5 栗秀如，孟锦立.第16届世界神经科大会有关缺血性中风的一些诊疗新观点和新措施简介.中风与神经疾病杂志，1998，19:25.
6 王东民.T-PA血栓溶解方法的临床应用.心脑血管病进展，1994，15:48.
作者单位:117000辽宁省本溪市第九医院神经内科
（收稿日期:2004-10-23）