闭合性肾损伤的诊断与治疗

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组86例，男77例，女9例，年龄16～60岁，平均28岁。左肾损伤50例，右肾损伤34例，双肾损伤2例。受伤原因:车祸伤48例，跌落伤26例，踢伤及拳击伤12例。全组病例中肉眼血尿51例（59.3%），镜下血尿33例（38.4%），无血尿2例（2.3%）。患侧腰部疼痛84例，部分有肾区饱满和肿块。合并伤27例（31.4%），其中腹腔脏器损伤14例，脑外伤2例，胸外伤3例，肋骨、骨盆及四肢骨折8例。有腹膜刺激征者12例（14%），15例（17.4%）出现休克症状。对全组患者的症状、体征及影像学检查及手术所见进行综合评价以判断伤情。按Sargent分类法 ［1］ :Ⅰ类为肾挫伤，Ⅱ类为肾裂伤，Ⅲ类为肾粉碎伤;Ⅳ类为肾蒂伤;Ⅰ～Ⅱ类为轻度损伤，Ⅲ～Ⅳ类为重度损伤。本组Ⅰ类38例（44.2%），Ⅱ类31例（36%），Ⅲ类15例（17.4%），Ⅳ类2例（2.3%）。
   
　　1.2 诊疗方法 本组行IVU检查14例，8例未见异常，3例造影剂外溢，2例延迟显影，1例伤肾不显影。B超检查78例，明确显示伤情56例，检出率71.8%。CT检查22例，均显示有肾损伤，其中肾被膜下血肿8例，肾裂伤12例，肾粉碎伤2例。保守治疗65例（75.6%），手术治疗21例，（24.4%），其中肾修补术14例，肾切除术5例，肾周引流术2例。对合并伤均进行了相应的手术或其他治疗。
    
　　2 结果
    
　　本组治愈81例，治愈率94.2%;死亡5例，病死率5.8%，均为前期多脏器损伤并顽固性休克者.术后并发症5例，其中继发性出血2例，感染2例，尿瘘1例。

　　3 讨论
    
　　3.1 诊断 闭合性肾损伤多有明确的腰部外伤史，伤后出现血尿及腰痛等症状。血尿是肾损伤最常见最重要的症状，本组84例出现不同程度血尿，占97.7%。通常血尿的程度和持续时间与损伤的程度密切相关，但并非绝对 ［2］ 。不能单纯以血尿程度来判断损伤轻重，如肾蒂撕脱、输尿管断裂等可无血尿。患侧腰痛或上腹痛在肾损伤较为常见，本组有84例，占97.7%，多伴有肾区压痛或叩击痛。
   
　　一旦怀疑有肾损伤后，应依靠影像学检查以迅速、准确地确定损伤的程度、范围、分类及有无合并伤。IVU作为诊断闭合性肾损伤的传统方法，诊断正确率达60%～85%，其优点是能同时了解双肾功能及有无尿外渗，如果IVU正常，即可排除严重肾损伤的可能;主要缺点是假阴性率高，轻者不能显示病重，重者可不显影，若患者肾损伤较重则多合并休克，IVU检查常受限制，其诊断价值有限。本组行B超检查78例，阳性率71.8%。B超的组织分辨率较强，对伤肾的形态，特别是肾内、肾周血肿的观察较为理想，同时具备有发现其他腹腔脏器损伤等优点，可作为肾外伤者的筛选检查诊断 ［3］ 。但B超不易判断肾盂、肾盏损伤程度，不能对伤肾作出准确分类;也不能了解伤肾和健肾功能情况。CT具有无创、快速、安全等优点，对肾损伤的分类、程度判断准确，可确定尿外渗及血肿范围，还可同时发现胸、腹及其他脏器损伤情况，做增强则可同时了解伤肾及对侧肾功能。本组行CT检查22例，均有阳性发现，其定位准确率和分类准确率为100%。
   
　　3.2 治疗 闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发伤情况。准确判断病情，及时制定有效合理的治疗方案是处理肾损伤的关键。治疗原则是最大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症、后遗症和肾切除率。我们认为，凡Ⅰ～Ⅱ类肾损伤应首选保守治疗，患者绝对卧床2～3周，密切观察生命体征，严格控制感染及应用止血药物。手术探查的增加会明显提高伤肾切除率，而且手术探查有可能进一步加重伤肾的损伤 ［4］ 。本组保守治疗65例，其中3例肾裂伤较重，经保守治疗治愈，取得良好的治疗效果。保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗:（1）严重出血，经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者;（2）血尿48h末减轻，或停止后又大量出血者;（3）腰部肿块逐渐增大，贫血进行性加重;（4）明显尿外渗或严重的局部感染;（5）合并腹腔脏器损伤。对Ⅲ～Ⅳ类肾损伤应行手术治疗。手术采用经腹切口具有快捷、暴露好、同时可处理腹腔合并伤等优点。肾损伤手术一般要求先控制肾蒂，再探查肾脏，手术中在挽救生命的同时尽可能保留整肾，单纯肾碎裂伤尽量行修补术或肾部分切除术。若需行肾切除术，应充分了解对侧肾脏情况。肾修补术后应确保肾周引流通畅和伤侧输尿管通畅，同时处理好合并伤，严防并发症发生。
    
　　参考文献
    
　　1 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社，1993，271-272.
   
　　2 钱声华.闭合性肾损伤的诊断和外科治疗（附58例临床分析）.临床泌尿外科杂志，1999，14（11）:503.
   
　　3 SarKisian AF，Khondkarian RA，Amirbehian NM，et al.Sonographic screening of mass casualties for abdominal and injuries following the Ar-menian earthquake.J Trauma，1991，31:247-249.
   
　　4 毕建斌，李泽良.闭合性肾损伤的诊断与治疗（附132例报告）.临床泌尿外科杂志，2003，18（3）:136-137.
    
　　作者单位:541100广西临桂县人民医院外科