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我院ICU于2005年11～12月间收治DIC，产后大出血并失血性休克患者2例。患者住我科前均在当地县医院经抗休克，子宫次全切除术止血等治疗，仍未能纠正休克和止血而转入我院，经我科积极救治，存活1例，并发MODS死亡1例，现将治疗过程中抢救体会总结如下。
1 临床资料
例1，女，27岁，无职业。孕8+月，下腹痛4h，阴道大出血1h到当地县医院就诊， B超提示：胎盘早剥、宫内死胎。遂行子宫次全切除术，术后阴道出血不止，少尿，休克、意识渐丧失转入我院。3年前曾有“剖宫产术”史。入院查体：体温不升，HR 132 bpm，R 32 bpm，BP 72/50 mmHg (多巴胺维持下），SpO2 86%，浅昏迷，贫血貌，口唇，末梢发绀，心肺（-），四肢湿冷，双下肢水肿，阴道、尿道、胃管中流出血性液体，腹部切口渗血，失血量大于100ml/h，腹水征（+），入院化验：PT 169 s（11.0～14.5s），APTT 249 s（30.0～40.0s），fig 0.1 g/L（2.0～4.0g/L），TT 31.4 s（18.0～25.0s），D-D二聚体0.8 μg/ml（<0.5μg/ml），FDP 40 μg/ml(<5.0μg/ml），Hb 17.2 g/L，HCT 6%，PLT 47×109/L，CVP 1～2 cmH20，BUN 4.44mmol/L，Cr 82.1μmol/L，ALT 352U/L，AST 487U/L，TP 12.5 g/L，ALB 4.98 g/L。诊断：(1)孕8月+，G2P1，胎盘早剥，宫内死胎；(2)子宫次全切除术后DIC；(3)产后大出血，失血性休克，肾功能不全。入院后经气管插管和机械通气；输血、贺斯、低分子右旋糖酐等扩容、血管活性药物抗休克治疗；补充凝血因子，抗纤溶药物纠正DIC，患者血压一度>90/60mmHg，测CVP 3～4 cmH2O，Hb 65.2 g/L，HCT 21%，PLT 39×109/L较入院时升高。入院10h内，共输血浆1600ml，浓缩红细胞3600ml，冷沉淀12U，晶体液2000ml，贺斯500ml，低分子右旋糖酐500ml。再测CVP 1～2 cmH2O，Hb 35.2g/L HCT 11%，PLT 26×109/L，呈进行性下降，心率增快140bpm，腹部膨隆，腹穿抽出不凝血，考虑腹腔内有活动性出血。产科认为患者病情危重，DIC,手术风险大，遂行盆腔血管造影和栓塞术止血，术中发现右髂内动脉及分支出血，栓塞后出血停止。术后快速输血，补液，纠正DIC等治疗才能维持血压正常。紧急行B超提示大量腹腔积液，腹穿引流出750ml不凝血，即行剖腹探查止血术，术中见腹腔积血约6000ml，右侧子宫动、静脉出血，行双侧髂内动脉结扎术，子宫动、静脉喷血处结扎止血术。术后观察无活动性出血。30h后生命体征稳定，共输入液体19670ml，其中包括浓缩红细胞8800ml，血小板4U，FFP 4500ml，冷沉淀16U，患者神志清醒，脱呼吸机，拔气管插管，复查DIC指标恢复正常，共住院10天，肝、肾功能恢复正常出院。
例2，女，23岁，无职业。孕35+周，在当地医院顺产一活女婴后，阴道出血不止，子宫按摩，缩宫素等保守方法无效，行子宫次全切除术止血，术后多部位出血，休克，无尿转入我院。既往身体健康。入院查体：体温不升，R 30 bpm，BP 78/56 mmHg（多巴胺维持下），HR 130 bpm，SpO2 90%，神志清醒，巩膜黄染，心肺（一），腹膨隆，下腹部压痛（+），双下肢浮肿，阴道、腹腔、消化道出血，腹壁切口及穿刺部位渗血，化验：PT 21.7 s，APTT 65.6 s，Fg 1.2μg/ml，TT 26.8 s，D-D二聚体 1.2μg/ml，FDP 40μg/ml，3P(+)，Hb 85 g/L，HCT 25%，PLT 46×109/L，CVP 1～2 cmH2O，ALT 32U/L，AST 41U/L，TP 31.6 g/L，Alb 18.6 g/L，总胆红素 73.1μmol/L（3.4～20.5μmol/L)，一分钟胆红素 44.5μmol/L(0.00～6.80μmol/L)，BUN 13.95mmol/L(2.60～6.70mmol/L)，Cr 222.2μmol/L(53.00～80.00μmol/L)。诊断：(1)孕35+周产后子宫收缩乏力，产后大出血，失血性休克；(2)子宫次全切除术后；(3)DIC；(4)肝、肾功能不全。患者入院后已出现凝血系统，肝、肾功能损害，给予面罩供氧、抗体克、补充凝血因子，抗纤溶药物纠正DIC，护肝及CVVH治疗，患者入院后阴道、腹腔伤口渗血量多，大于200ml/h，产科考虑行盆腔血管造影和栓塞术止血，术中见两侧髂内动脉部分分支增多，遂行两侧髂内动脉栓塞术，术后出血量明显减少，循环稳定，患者却出现进行性加重的呼吸困难，予以机械通气，5天后并发上消化道出血死亡，死亡原因：产后大出血，失血性休克，DIC，MOF。
2 讨论
产后大出血仍是我国目前孕产妇死亡的首要原因，其致死原因主要是出血未得到及时、有效的止血和血容量未及时补充。持续的低血容量状态诱发SIRS、MODS和MOF，死亡率高，如能早期及时地补充血容量，在抗休克治疗的同时采取有效的止血措施，则可挽救患者的生命。鉴于ICU的设备、技术优势，结合文献阐述产后大出血失血性休克的救治体会。
2.1 抢救成功的经验体会
2.1.1 活动性出血的及时、正确判断及液体复苏治疗 产后大出血或活动性出血判断失误，尤其是多部位同时出血诊断不全面时会危及生命，通过细心的临床观察和详细的体格检查以及连续生命体征的监测和尿量、尿比重、CVP、Hb、HCT等指标的变化，完整的出入量记录尤其是密切观察胃液、阴道出血量，经综合分析能够在休克的不可逆阶段来临之前做出活动性出血的诊断。而腹腔内出血在大量失血发生以前临床上很难发现。如患者在失血初期，血液浓缩，机体代偿，生命体征可不出现明显变化。其次由于腹腔内出血，腹内压增高，测出的CVP值亦会偏高，这样均不容易作出正确的诊断甚至掩盖病情真相。生命体征的变化与出血量不呈平行关系。但只要细心观察上述蛛丝马迹的变化，想到腹腔出血的可能，进一步腹穿和超声检查确诊亦不难。
2例患者均以失血性休克入院，经大量、快速输血、补液，血管活性药物调节血管张力，改善微循环等治疗措施，使维持机体基本需要的血压得以维持。而出血未能制止，但为采取下一步彻底的止血措施——手术切除子宫和血管栓塞止血赢得了时间。此时的处理既要液体复苏治疗又要立即止血，液体复苏疗法和彻底的止血措施相辅相成，缺一不可，才挽救了患者的生命。目前对于创伤失血性休克的液体复苏，研究认为应分为出血未控制型休克和出血控制型休克来治疗且方法不同［1］。传统的救治观念是不论何种休克均要进行充分的液体复苏，尽快恢复血容量和正常的血压。但现在认为在出血未控制之前进行充分液体复苏，会增加出血，预后更差［2］。提出限制性液体复苏的概念，即给予少量的液体输入，以维持机体的基本需要，出血控制后再给予充分的液体复苏，这种观点已得到广泛的认可。另外，液体复苏常常需要大量给予液体和血液制品，重度休克时血管通透性增加，液体渗入“第三间隙”，大量补液会加重组织水肿［3］，大量输血又会使出血加重［4］，所以要严密监测治疗，根据生命体征的变化决定补液的量和速度。
2.1.2 出血原因和止血措施 对于产后大出血，休克病因易明确，病因纠正后出血往往停止。存活患者是由于胎盘早剥，宫内死胎诱发DIC，阴道、尿道、消化道大出血，失血性休克，行子宫次全切除术后，继发大血管损伤破裂，导致腹腔大出血。死亡患者是由于产后子宫收缩乏力，阴道大出血，失血性休克导致DIC，行子宫次全切除术后，继发血管损伤破裂，使阴道、腹腔持续出血，切口渗血导致休克、SIRS、MODS。失血性休克和DIC互为因果关系，加重出血。此时子宫按摩、宫缩剂等保守止血方法往往无效，需要手术切除子宫，彻底止血，边组织血源、补液，抗休克，边采血诊断，纠正DIC，边术前准备。止血方法包括四种(1)胎盘早剥，宫内死胎致DIC，产后大出血应果断地行子宫次全切除术，对于难治性子宫收缩乏力，阴道出血危及产妇生命时，行子宫次全切除术是一项快速可靠的急诊救命手术，血止后凝血功能会很快改善，还可清除子宫内容物，阻断促凝物质释放入血，保留子宫颈或子宫下段。但手术中操作要仔细，避免不必要的血管损伤，出血。(2)髂内动脉或子宫动脉介入栓塞止血亦是一种迅速、彻底、持久、安全、可靠，完全保留子宫的方法。但有可能未发现全部的出血部位，并引起相应脏器栓塞的危险。(3)剖腹髂内动脉或子宫动脉结扎术，手术时机的选择应争分夺秒，祛除病因。(4)宫内填塞止血。文献报道，宫内填塞止血用于出血多，紧急情况下使用，但常规不推荐使用，因为填塞不一定能控制出血，反而增加感染和损伤的危险［4］。
2.1.3 关于产科DIC DIC的诊断符合1999年第七届全国血栓与止血学术会议DIC的诊断标准。妊娠时机体处于一种低水平的高凝状态，正常分娩时间短暂不会发生DIC,且有利于产后止血。在此基础上如本例患者出现胎盘早剥，宫内死胎，酸中毒，失血性休克均可诱发或加重DIC，产科DIC的特点是病程分期不明显，可直接进入纤溶亢进期。在DIC的消耗性低凝期补充新鲜血浆、冷沉淀、血小板是临床治疗中最能有效改善DIC的症状和体征的最佳时机［5］。本例中通过监测DIC的实验室指标输入新鲜血浆、冷沉淀、血小板改善凝血功能，但其最根本的治疗仍然是手术清除病因，彻底止血，从而才能纠正DIC。
总之，液体复苏，DIC的纠正，病因治疗是争分夺秒，同时进行的三大关键抢救措施，辅以脏器功能支持，维持内环境稳定及营养支持，机械通气等综合治疗，抢救才能成功。贯穿于全程的监测治疗更是必不可少。
2.2 抢救失败的经验体会 活动性出血发现不及时，处理不当，发展至休克的不可逆阶段，即使DIC已纠正，液体复苏成功，血已止，仍有可能出现SIRS、ARDS、MODS,甚至MOF等并发症，导致死亡。失血性休克时由于肾灌注减少，腹腔出血压力增高压迫肾脏及SIRS引起肾功能不全，其并发症以肾衰最常见，其次是肝衰、呼衰。目前ARDS和MODS是创伤失血性休克复苏后延迟死亡的主要原因。早期诊断，及时治疗预防MODS的发生。
【参考文献】
1 吴耀建，曾岚，王文锋，等.创伤性休克早期液体复苏的临床研究.中国急救医学，2005，25（2）：1351.
2 蒋荣成，吕志诚.失血性休克液体复苏研究的新进展.中国急救医学，2004，24（6）：432.
3 秦桂玺，阎明.急危重症病与急救.北京：人民卫生出版社，2005，68.
4 杨成民，李家增，季阳.基础输血学.北京：人民卫生出版社，2001，453.
5 Mark D Pearlman, Judith E Tintinalli, Pamela L Dyue，主编. 郎景和，向阳，刘俊涛，主译.北京：人民卫生出版社，2005，292-295.
作者单位： 1 014030 内蒙古包头，内蒙古科技大学附属北方医院急诊科
2 430030 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院
(编辑：秋 实)