盖氏骨折骨不连的相关因素及治疗对策

    【摘要】  目的  探讨盖氏骨折骨不连的相关因素及治疗。方法  本组21例盖氏骨折骨不连患者，采用AO有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）固定术，治疗同时行自体骨植骨。结果  随访6～24个月，21例均获骨性愈合，功能满意。结论  影响盖氏骨折骨不连的主要因素是由于对盖氏骨折认识不足，首次手术时内固定的选材、术者操作技术及术后管理不当，从而导致骨不愈合；选择AO的3.5mm LC-DCP行内固定术，并以准确的操作技术为保证，术后加强管理，正确指导功能锻炼是治疗盖氏骨折骨不连的有效对策。

    【关键词】  盖氏骨折；骨不连；植骨术；内固定术

    Relative factors and treatment of the ununited fractures of Galeazzi fracture

    QIAO Rong-qin,LI Zhao,WEI He-wei.The Affiliated Hospital of Orthopedics and Traumatology , Guangzhou University of TCM , Guangzhou  510240，China

    【Abstract】  Objective  To explore the possible causes and treatment of nonunion of fractures of  Galeazzi fracture.Methods  21 cases of the nonunion fractures of Galeazzi fracture were treated with  internal fixations of LC-DCP, autologus spongy bone transplantation.Results  The patients were followed up for 6 to 24 months.  All the cases had bony union,  and 18 cases(85.7%)obtained satisfactory functional rehabilitation.Conclusion  The major causes that may lead to the nonunion of Galeazzi fracture are improper internal fixation,security of internal fixation,  and improper early movement.  Proper internal fixation,  autologus spongy bone transplantation are eftective in treatment of the nonunion of the fracture and in the functional rehahililalion of the forearms.

    【Key words】  Galeazzi fracture;ununtied fracture;bone transplantation; internal fixation
    　　
    我们自2000～2003年间共收治盖氏骨折内固定术后不愈合21例，经再次手术内固定及植骨等治疗，取得良好的效果。现分析其骨不连的相关因素并提出相应的治疗对策。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组２１例，男１３例，女８例，年龄２０～４６岁；术后不愈合时间0.5～8年。原治疗方法:克氏针3例，克氏针加钢丝2例，钢板内固定12例，钢板加钢丝4例。

    1.2  治疗方法  本组在臂丛麻醉下取出原内固定物，有限剥离并松解周围软组织，切除骨折端瘢痕，去除硬化骨，咬至断端有血渗出，打通两端骨髓腔。因骨不连时间均较长，下尺桡关节脱位，腕关节严重桡偏畸形，采用尺骨远端切除术，同时用切除的尺骨作植骨用，若不足时再取适量髂骨。复位后安装经塑形的AO 3.5mm LC-DCP接骨板，确保每侧主骨上至少有3枚螺钉固定有效皮质(图1)。术后给予前臂屈肘旋后位石膏托外固定，4周后开始前臂渐进功能锻炼。

    图1  略

    2  结果

    随访6～24个月，骨折均获骨性愈合。腕关节功能按照Dienst功能评价标准［1］评价：优6例，良12例，可3例，优良率为85.7%。

    3  讨论

　　盖氏骨折具有以下四个特征：(1)不是单纯桡骨骨折，而是合并有下尺桡关节脱位；(2)除骨折与脱位外，大多合并骨间膜不同程度的损伤，这对维持手法整复后的骨端稳定和恢复前臂的旋转功能是一大障碍；(3)任何旋转移位都将对今后，尤其是远期的旋转功能产生一定程度的影响。(4)从某种意义上讲，盖氏骨折是一种关节内骨折，因此对复位、愈合和功能恢复要求均高，应像对待关节内骨折一样来加以处理治疗，除要骨折部位愈合良好外，还必须维持骨的长度，恢复其轴线，从而获得满意的功能结果［2］。我们通过分析盖氏骨折手术失败的原因，并提出相应的治疗对策。

    3.1  内固定器材选择不当及对策  (1)选用克氏针作为桡骨的髓内固定材料，一是由于桡骨存在旋转弓，使用克氏针髓内固定可导致旋转弓消失，使骨折端分离而造成不愈合。二是克氏针髓内固定，不能有效地控制旋转，特别是在外固定不牢固、固定时间不够长的情况下，由于断端活动存在而影响了骨折愈合。因此在现有内固定物中，髓内固定绝不是盖氏骨折的首选。(2)多道钢丝捆扎，阻断了来自两骨折端的血供，从而使骨质因缺血而被吸收。(3)钢板选择不当：钢板过短或用普能钢板，强度不够，没有有效外固定，导致螺钉松脱、钢板断裂而造成骨不连。多年的临床研究证明3.5mm接骨板是固定前臂骨折的最理想接骨板型号。Chapman的研究证明3.5mm的接骨板可降低再骨折的发生率［3］。应用接骨板固定的目的之一是中和扭转应力，由于前臂旋转过程中桡骨绕尺骨旋转，接骨板必须足够长，每侧主骨上皆至少有3枚镙钉固定6层皮质。很多骨不连患者采用的是4孔接骨板，甚至有的还伴有蝶形骨块，这当然达不到有效固定。盖氏骨折后没有牢固的固定，前臂转旋过程中肱二头肌、旋后肌、旋前圆肌和旋前方肌施加于骨折端的旋转剪力使骨折部脆弱的骨痂遭到不断破坏，影响骨折愈合。

    3.2  内固定技术的应用不当及对策  随着钢板质量和设计的逐渐改进，其在前臂内固定的结果也逐渐提高，但仍有一定比例的骨不连发生，主要是内固定技术应用不当，具体为：(1)钢板长度过短或内固定螺钉过小导致固定效果不可靠；(2)钢板没有进行预弯，导致骨折端分离；(3)压力侧骨缺损,尤其是粉碎性骨折时未能很好应用拉力螺钉对较大碎骨块进行稳妥固定。术中除要求对骨折解剖复位外,还要求修复骨缺损,恢复骨的完整性,尤其是压力侧的骨缺损,即使小的骨缺损,也会导致骨不连的发生。因为承受压力形成支点的内侧骨皮质缺损,则该支点即外移,一直移到外侧皮质,这样外侧钢板承受的力转变为弯曲应力,使钢板弯曲直至内侧皮质接触为止,该应力致使钢板弯曲或折断。所以单纯增加内固定器材的强度不能代替骨结构重建,而只有当骨缺损被修复,骨结构的完整性得以基本恢复,其内固定才能获得更大的稳定性［4］。(4)忽视必要植骨，对粉碎性骨折骨缺损后未行一期植骨，导致骨折不愈合。因此对粉碎性骨折及复位后有骨缺损者，必须行一期植骨术。(5)手术粗糙，没有微创操作:良好的血液供应是任何组织生长及愈合的必备环境。术中做到有限的骨膜剥离、小切口、微创，可以最大限度的减少对骨折的血液供应破坏。

    3.3  下尺桡关节处理不当及对策  正确复位和固定桡骨后，大多情况下尺桡关节可自行复位，但必须通过术中拍摄 X线片来检查复位情况，也可通过C型臂影像增强器透视检查复位与否。但由于旋前方肌的收缩、肱桡肌的牵拉及外展拇肌、伸拇肌的作用，下尺桡关节复位后极易再脱位。因此有必要术中给予克氏针固定。本组21例患者，因下尺桡关节均为陈旧性脱位，且时间均较长，再次强行复位已没意义。目前常用的方法主要有尺骨远端切除术（Darrach手术）和尺骨假关节成形术(Sauve-kapandji手术)。我们通过应用两种术式随访比较认为：两种术式在缓解腕部疼痛、改善腕关节伸屈功能、恢复前臂旋转活动差异无显著性；但在恢复握力方面，Sauve-kapandji手术具有优越性。另外，还有旋前方肌前移术和掌长肌腱转位修复术，临床应用不多。研究认为，旋前方肌前移术对于慢性半脱位和尺骨远端切除术后仍有旋转活动不稳定者，是一种理想的补救方法［5］。

    3.4  术后管理不当及对策  对内固定术后患肢的康复锻炼缺乏科学指导，患肢过早活动，加大骨折端剪切应力，破坏骨折端稳定性，易使骨折端分离。故术后定期复查，根据骨折粉碎程度、X线片复查愈合情况及时指导术后功能锻炼可获得良好疗效。手术后合理的石膏外固定及适合的固定时间对骨折愈合非常重要，部分是急诊手术，患肢肿胀明显，且手术又增加损伤而加重肿胀，出院后原固定的石膏松动而且不能及时更换，造成前臂旋转而导致骨不连；早期关节静态状况下肌肉功能锻炼使骨折端处于功能状态，有利于促进骨的愈合，忽视手术后功能锻炼的重要性易致关节功能障碍、肌肉萎缩及发生骨质疏松，从而影响了骨折的愈合。这些因素均可造成内固定术后骨折端的不稳，进而发生旋转分离及成角，从而引起内固定物失效及骨不连。

    【参考文献】

    1  Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dymamie external fixation     for distal radius fractures.Clin Orthop,1997,(338):160-171.

    2  陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1998，1.

    3  Chapman MW,Gordon JE,Zissimos AG.Compression-plate fixation of acute fraxture of the radius and ulna.J Bone Joint Surg(Am),1989,71:159-169.

    4  徐莘香.长骨固定的新进展新概念.中华骨科杂志,1991,11(3):218.

    5  Johnson RK.Stabilization of the distal ulna by transfer of the pronator quadratus origin.Clin Orthop,1992,(275):130-132.

　　作者单位： 510240 广东广州，广州中医药大学附属骨伤科医院

　　(编辑：悦  铭)