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【摘要】 目的 探讨经前路椎体切除减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并神经损伤的疗效。 方法 通过对自2000年1月～2006年3月，采用前路减压固定植骨融合治疗37例胸腰段骨折合并神经损伤患者临床资料分析，以及35例患者的随访结果比较，观察其神经功能恢复的情况，以及局部脊柱的稳定性。 结果 37例患者术后均无神经功能损害加重。术后出现的神经功能改善情况：7例无神经损害者，术后功能良好；22例不全截瘫患者中，15例有Ⅰ～Ⅲ级恢复；8例全瘫患者，未有任何恢复。随访X-ray见植骨均已融合，无钢板折断及折钉现象。 结论 对于来自椎管前方的致压因素，前入路手术直视下减压彻底，神经功能恢复良好，Ⅰ期固定融合前路重建稳定性融合好、负重能力强等较多优点。
【关键词】 前路减压；自体髂骨植骨内固定术；胸腰推骨折
胸腰段脊柱为脊柱的生理弯曲的移行部，为损伤的好发部位，主要包括胸11、12，腰1、2。由于受伤机制的不同，骨折类型及手术方式较多，主要分为前路手术及后路手术，各有优点。我科从2000年1月～2006年3月对37例胸腰段骨折的患者行前路减压，固定植骨融合术。术后不全瘫患者神经功能几乎均有不同程度的改善，29例随访结果表明神经功能恢复良好，植骨融合率高，部分患者基本恢复了正常生活及工作能力。现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 从2000年至今，我院收治的胸腰段脊柱骨折伴截瘫的患者中有37例接受了前路手术，男32例，女5例；年龄28～51岁，平均33.2岁。致伤原因：高处坠落伤22例，车祸11例，受伤节段：T11、T12、L1、L2。本组中，有3例为陈旧性骨折。全组患者术前均有X线正、侧位片及CT或MRI片确诊。
1.2 损伤程度及治疗 按损伤程度，可分为神经损害组有7例，患者术前无神经症状，腰椎后弓畸形（cobb角大于30 度或椎体前柱压缩1/2以上）或椎管狭窄（前方压迫超过50%）；完全瘫痪组有8例；不全瘫痪组有22例患者。其中有3例为陈旧性骨折，已受伤时间为2～7个月，平均为4～7个月，所有患者均接受前路减压、自体髂骨植骨内固定术。前期内固定采用钉棒系统固定17例，7例采用单钉棒系统固定，其余13例均采用钢板内固定。
1. 3 治疗结果 (1)无神经损害患者手术后均未出现神经功能损伤。术后半月提示后弓畸形得到矫正。此组患者随访7例，随访患者行走正常，患者肌力正常，腰部无叩痛，X线片提示融合。(2)完全瘫痪组患者术后半月无明显功能恢复，有7例患者得到随访，X线片提示植骨已融合，可长时间坐位，生活质量得到较大提高，但二便障碍和部分患者的痉挛性瘫痪给生活带来极大不便。(3)不全瘫痪组19例患者中，术后有17例患者感觉有所改善，按Frankel分级，恢复一级为4例，恢复二级10例，恢复三级3例，无改善者2例。19例患者得到随访，恢复一级者5例，恢复二级者11例，恢复三级者3例。（4）陈旧性骨折3例术后神经功能均有不同程度改善，感觉好转，随访中，有Ⅱ～Ⅲ级的恢复。35例随访患者中，复查X线片植骨均融合，述腰痛2例，1例患者述双下肢持续疼痛，复查MRI无压迫，保守对症治疗有所好转。3例患者术后仍有二级排便困难。
2 讨论
胸腰段的骨折及脱位在脊柱损伤中最为常见，常发生骨折椎体骨折块向后方移位突入椎管，损伤或压迫脊髓、马尾神经等，同时由于骨折椎体出现楔形变而造成脊柱的不稳定，所以外科治疗的原则是解除脊髓压迫，恢复脊柱的解剖序列，重建脊柱的稳定性。
经前路手术可在直视下行骨折椎体后2/3切除，椎管前方直接减压，在切除骨块过程中，直视条件下可清楚分辨硬脊膜与骨块的分界，用力方向也是向前方远离脊髓，不易造成手术中的损伤，本组资料中均无因手术减压操作而损伤脊髓造成神经损伤加重。因压迫的骨折块来自前方，用器械直接切除对脊髓造成压迫的骨块，减压效果十分明确，而后路减压是依靠后纵韧带的弹性或器械从后外侧绕过脊髓将骨块推向前方而复位，视野不佳，力量不足并易损伤脊髓（特别是L1上的骨折），减压效果明显不如前路手术，从二次手术患者CT见经后路减压后，前方仍有残余致压因素导致神经功能恢复受到影响，出现神经功能恢复的平台期，再行前路减压可使神经功能得到进一步改善。对于那些无神经症状，但有椎管狭窄的患者术后均无腰痛、跛行等椎管狭窄的症状。对于不全截瘫的患者更为适用，因大多数不全截瘫患者可获得Ⅰ～Ⅲ级神经功能的恢复。
Ⅰ期固定融合重建脊柱稳定性严重压缩及暴裂性骨折，经后路器械整复固定及植骨融合术后，随访发现：后凸成角矫正度会逐渐丢失。本组中有3例二次手术的患者中，多数患者除存在减压不稳定的因素外，后凸畸形也是重要因素。而后路手术也可植入大块髂骨，有较强的支撑抗压能力，可很好的恢复脊柱的生物力学。对前柱损伤类型更为适用，同时前路植骨的植骨床较好，植骨融合率高（>95%）。
过去阻碍前路减压手术主要原因之一为手术创伤及危险性较大，但我科所行的大量前路手术，无一例因手术打击而造成死亡的。同时掌握好手术的技巧，可明显减少手术的创伤。在手术过程中：(1)L1及以下节段经腹膜后入路，T11、T12经胸入路;(2)结扎椎前节段血管，又可大大减缩减压的时间及减少出血量。
对于手术时机，虽然理论上对脊柱骨折合并神经损伤主张越早减压越好。压迫时间越短，神经功能恢复的几率越大。但我科曾观察减压时间与神经功能恢复的关系，发现伤后1周、3个月内、6个月内减压后神经功能恢复率在统计学上无差异。因此，认为急诊手术减压原因主要为：（1）急诊手术技术力量难以保证。（2）目前的患者中高能损伤的比例较高（如车祸、爆炸伤），此类患者常合并有各种多发损伤，在观察期内可以发现和处理这些并发症，避免医源性并发症而伤后1周左右椎管前静脉丛血管有栓塞，手术出血相应减少，手术视野较清晰。
作者单位：610100 四川成都，成都航天医院
(编辑：宋 冰)