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【摘要】 目的 探讨带针钢丝张力带在髌骨骨折中的运用价值。方法 遵循张力带原则，对36例髌骨骨折运用带针钢丝进行张力带内固定。 结果 本组术后随访３～24个月（平均4.7个月），骨折均达骨性愈合标准，按Lysholm等膝关节功能评分标准，优26例，良９例，可１例。 结论 带针钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折具有手术创伤小、术后髌股关节并发症少、内固定物取出简便等特点。
【关键词】 髌骨骨折;内固定
我们自2002年6月～2006年2月，采用带针鼻张力带钢丝内固定系统治疗髌骨骨折36例［1］，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例患者均为闭合性髌骨骨折。男22 例，女14例；年龄最小15岁，最大69岁，平均36.6岁；车祸伤１例，摔伤30例，打击伤4例，其他1例；按骨折线部位：中部横形骨折18例，中下极横形骨折8例，下极横形骨折6例，粉碎性骨折4例。本组术前完善各项常规检查，摄膝关节正侧位Ｘ线片，９例1周内延期手术者均以下肢长腿石膏托临时固定制动。
1.2 治疗方法 本组病例均采用手术治疗。参照《实用骨科学》第二版操作方法［2］，取髌前下横弧形切口，凸面向下，沿切口方向切开皮肤、皮下，于髌韧带前游离浅筋膜并向近端翻转皮瓣，充分显露髌骨骨折端和撕裂的髌韧带扩展部，清除骨折端及关节内积血和凝血块，助手将患膝关节屈曲10°，术者经远折端骨折面，分别取髌横轴中外1/3与中内1/3交点及髌骨矢状轴中部，逆行钻出2枚直径2mm的克氏针，针尾平骨折线，直视下解剖复位髌骨骨折端，大号巾钳分别在髌骨内外缘暂时固定。经撕裂的髌韧带扩展部潜性探查关节面是否平整。沿远端骨隧道方向将克氏针经近折端完全钻出。再经原隧道换成2枚同一直径（2mm）尾部有孔的克氏针分别反向固定髌骨，针孔直径约大于0.8mm，有孔端克氏针尾距髌骨上下缘约0.3mm，无孔端克氏针尾距髌骨上下缘约0.4mm，用直径0.6～0.8mm的鲁克钢丝从髌骨上下缘之克氏针孔穿入行8字拉紧，在髌骨上极扭紧打结固定［1］。间断缝合撕裂的髌韧带和扩张部。术者被动屈伸膝关节，确定髌骨固定牢固，屈伸过程中无异常摩擦和弹跳感。对于粉碎的髌骨骨折块在复位过程中则利用“胶布原理”，不破坏髌韧带与骨折片间的连续性，将粉碎骨折块复位后用克氏针临时固定，使粉碎的骨块变成为上、下两大块，再以上述方法治疗。
1.3 术后处理 术后不需外固定，患肢小腿垫高30°制动。第2天即卧床行股四头肌等长收缩锻炼，非粉碎性骨折病例于术后５天行被动屈膝锻炼。4例粉碎性骨折病例于术后12天行被动屈膝锻炼。本组病例术后3周不负重行走活动，术后4周逐渐练习负重屈伸锻炼。
2 结果
术后随访3～24个月（平均4.7个月），骨折均达骨性愈合。术后2～3个月膝关节屈伸功能逐渐恢复。１例髌骨严重粉碎性骨折患者术后仍遗留关节疼痛和屈膝受限，余膝关节功能恢复满意，按Lysholm等膝关节功能评分标准［3］，优26例，良９例，可１例。
3 讨论
髌骨骨折属关节内骨折，我们主张该骨折应严格遵循如下原则：（1）恢复髌股关节面的平整，骨折必须解剖复位，以防止发生创伤性髌股关节炎。（2）要有坚强的内固定，这样可早期进行功能锻炼，避免发生关节僵直而影响功能活动。带针钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折可满足上述要求，这是因为其具备以下特点：（1）复位是在手术切开直视下进行的，能基本保证了骨折的解剖复位，并且在术中我们利用髌韧带扩展部裂隙潜性探查关节面。（2）带针钢丝张力带的2枚克氏针穿入髌骨之中，分担了应力，在关节屈伸活动中能保持髌骨稳定的基础上将张力转为有利于愈合的轴向压力。术后不需要外固定，并能早期进行膝关节功能锻炼。本组１例疗效欠佳者为髌骨严重粉碎性骨折，患者术后遗留关节疼痛和屈膝功能障碍，但即便如此也避免了因切除髌骨所导致的关节不稳、骨性关节炎等不良后果。
此外，该方法治疗髌骨骨折还具有以下优点：（1）骨折愈合后取出张力带钢丝时较容易，在克氏针孔处只需切1cm的皮肤切口，找到钢丝后，剪断。拔出一根克氏针，在另一克氏针孔处切一同样大小切口，拔除钢丝，全部钢丝将轻松一并顺骨道牵引而出，大大减少了对伸膝装置和软组织的二次损伤。（2）克氏针带孔后，针尾端相对留得短，早期活动锻炼时不会因针尾顶压、刺激软组织而引起疼痛，因而不影响膝关节屈伸活动。（3）钢丝经孔内穿过，无一例脱针或钢丝脱套者。
该治疗方法在操作时应注意：由于钢丝是围绕克氏针“8”字缠绕，拉紧钢丝实际上在每根钢丝尾端分别形成一锐角，即4个锐角，如强行在一角处拔除钢丝，往往会造成软组织损伤，应注意避免。
【参考文献】
1 郑传祝,王少龙,魏修云,等.中国修复重建外科杂志,2001,15（2）:81.
2 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第二版.北京:人民军医出版社，2001，702-709.
3 Lysholm J,Gillquis J.Evaluation of knee linee ligament surery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med,1982,May-Jun;10(3):150.
作者单位：1 610500 四川成都，成都巿新都区新都镇医院骨科
2 610500 四川成都，成都医学院附属一医院骨科
3 610500 四川成都，成都巿新都区中医院骨科
(编辑：秋 实)