点击显示 收起
【摘要】 新型农村合作医疗作为农村社会保障制度建设的重要组成部分，由于诸多原因，当前尚不健全，需要进一步加以改进和完善。本文借助于马克思主义科学研究方法论之分析与综合相结合的方法，对当前新型农村合作医疗存在的问题进行了分解、抽象和综合，并提出解决问题的对策。
【关键词】 分析与综合;方法;新型农村合作医疗;问题;对策
Comments on the rural social security system in the way of analysis and synthesis -the new type of rural cooperative medical problems and countermeasures
WANG Sheng-jun.
The People’s Hospital of Pizhou，Jiangsu 221300，China
【Abstract】 As a new type of rural cooperative medical system in rural community， the security system is an important component of the social security system , which due to a variety of reasons is not perfect . The need to further improve and perfect them is urgent. This paper, based on research methodology of Marxism combination of analysis and synthesis, tries to analyze, abstract, synthesize the rural cooperative medical issues at present and presents measures to resolve those problems.
【Key words】 analysis and synthesis;method;the new type of rural cooperative medical countermeasures;problem;countermeasures
笔者对新型农村合作医疗用综合分析的方法试论其存在的问题及相关对策，分述如下。
1 分解（当前存在的问题）
1.1 存在严重的信任危机 各地在推行新型农村合作医疗制度过程中，由于时间紧、任务重，政策宣传和引导工作尚不够深入，农村群众缺乏经验体会，与老的制度相混淆，对长期实施信心不足。始于20世纪五、六十年代的农村合作医疗几经起伏，终因资金匮乏、保障能力弱化等原因，多数地方半途而废，走向衰落。这给新型农村合作医疗蒙上了一层阴影，部分农民担心政府的财政补助能否到位、政府的承诺能否兑现，对政府能否管好钱、用好钱心存疑虑。加上近年来一些基层干部的违规行为，如拖欠农村税费返还款和粮食贴款、土地征用和房屋拆迁补偿费，甚至给农民打白条等，农民担心交纳的合作医疗资金又会被贪污、挪用，成为乡镇干部的腐败温床。另外，该制度改变了农民群众原有的“自由”就医习惯，对制度中有关定点医疗机构、有效医药费用、起补线及分段结算等许多合理规定尚需一个适应过程，加之个人筹资上的低投入与补偿水平上的高期望。导致部分农村群众参加积极性不高，主动自愿参加的不多。同时，我国卫生系统也面临着严重的 信任危机，表现 为卫生总费用急剧增长；高新技术无序发展超越了农保和人民的经济承受能力；医疗腐败导致公众对医疗卫生系统的信任度降低。
1.2 农村合作医疗市场失灵 医患之间的信息不对称，是 造成医疗市场失灵的主要原因。由于医方对诊治疾病的信息远大于患方，医生的职业道德、伦理观、诚信以及对患者的尊重等，都在医患关系中处于主导地位。医院和医生容易受利益的驱动，促使诱导需求，提供过度医疗服务，导致医疗费用出现不合理增长。
１.３ 农村卫生服务设施和卫生从业人员素质偏低 乡镇卫生院和村卫生室是农民就医的主要去处，直接关系到农民的治疗水平和医疗消费水平。有的乡镇卫生院条件较差，房屋破烂，设备简陋。有些卫生院虽有X线机、B超设备，但陈旧老化，超期使用。由于经济效益差，医务人员工资低，专业人才流失严重。有些村级卫生室更是有名无实，主要靠游医和个人诊所诊治，医疗质量无法保证。很多农民认为乡镇医院和卫生室技术和设备非常贫乏，医护人员素质差，即使参加合作医疗也无济于事。
１.４ 过度医疗消费和超前医疗消费 新型合作医疗的参加者过度利用卫生服务，主要反映在要求医生多检查、多开药；甚至超越社会经济发展水平利用“高档”医疗服务，即常规检查可以确诊的，非用高精尖设备不可，基本药物能解决的要用非基本药物。
１.５ 为他人开药和借证他人就诊 根据权利和义务对等原则，谁参加合作医疗，谁才有享受合作医疗待遇的资格。合作医疗参加者为他人开药或借证给他人（未参加合作医疗的人）使用，是一种不正当的行为，对其他合作医疗参加者来说是一种侵权行为。
１.６ 计算机信息化程度不高 新型农村合作医疗的参保人员数量庞大，不实行信息化管理容易导致资金管理水平和工作效率低下。然而目前除合作医疗补偿系统联网外，新型合作医疗信息化管理程度不高，不能和相关医疗机构进行实时连接，对参合农民实施补偿时均为手工输入，参保农民的报销、结算相当不便。
１.７ 合作医疗基金抗风险能力较小 新型农村合作医疗农民个人筹资标准为每年10元，中央和地方财政对合作医疗的补助标准分别为每人每年10元，其中省、市、县三级财政补助比例分别为3：3：4，基金总量相对较小，有可能影响合作医疗基金抗风险能力。
1.8 合作医疗机构臃肿，办事效率低下 新型农村合作医疗是由政府创办的，必然涉及人员编制、办公场所、办公经费等一系列实际问题，因为是新生单位，很多人都涌入造成农村合作医疗管理机构人满为患，机构臃肿，且人浮于事，办事效率低下，况且绝大多数合作医疗补偿均由各医疗机构代为办理。
1.9 基金筹集难度大，甚至出现垫资现象 各级政府部门每年都要进行发动，耗费大量的人力、物力和财力，这给乡镇（街道）增加了很大的压力。同时，向农民收取资金的工作面广、量大，要占用基层干部相当大的时间、精力，人力成本和行政成本都很高。一部分地区筹资标准与当地经济发展水平不相适应。而筹资水平决定报销比例，过低的报销比例在一定程度上影响了农民参保的积极性。部分地区，为片面地追求参保率，有关村镇实行垫资，合作医疗证由垫资人或其他组织保管，发不到农民手中，一是造成多报、虚报参保人数，套取各级财政的补助资金；二是由于被垫资的农民没有得到合作医疗证，患病后仍得不到应有的医疗费用补助。
２ 抽象
２.１ 农村合作医疗管理机制不健全 新型农村合作医疗存在的严重信任危机、合作医疗基金抗风险能力较小、合作医疗机构臃肿和办事效率低下、基金筹集难度大甚至于出现垫资现象，这些现象的出现均由现行的农村合作医疗管理机制不健全、不完善所致，同时也是现行农村合作医疗管理机制不健全、不完善的具体表现。
2.2 农村合作医疗服务体系效率不高 农村合作医疗市场失灵、农村卫生服务设施和卫生从业人员素质偏低、过度医疗消费和超前医疗消费、为他人开药和借证他人就诊这些现象的发生均是医疗服务体系效率不高的具体表现。
2.2.1 对医疗服务的提供进行组织方面的效率不足 如：医疗服务提供方对农村合作医疗的职责缺乏透明性，农村合作医疗方面对好的做法缺乏充分奖励，在不同的医疗服务部门间的协调非常有限。
2.2.2 提供的医疗服务不适当，且医疗服务成本过高 如：对同样的症状可能出现不同的治疗方式；使用价格昂贵的药物和设备，但治疗结果与现有诊疗方式比较只有轻微程度的改进或根本没有改进；对不同的干预方式缺乏明显的有效考虑。
2.2.3 尽管资源投入较多，但医疗服务质量不佳 如：缺乏统一的质量标准、医疗保健系统对消费者需求的响应不充分。
２.３ 科学创新水平低下 计算机信息化程度不高，是农村合作医疗科学创新水平低下的具体表现。
３ 综合
上述抽象出来的三种因素不是孤立的，它们共同作用导致了当前新型农村合作医疗存在的诸多问题。以上三种因素中，农村合作医疗管理机制不健全是最根本的原因。正是由于新型农村合作医疗管理机制不健全、不完善，缺乏一套科学的管理机制和体系，才导致农村合作医疗服务体系效率不高、科学创新动力不足。
４ 对策
根据上述分析、抽象和综合，要解决当前农村合作医疗存在的问题，必须健全农村合作医疗管理机制，完善管理体系，这是一个需要较长时间，才能打造完成的系统工程。
4.1 强化对新型农村合作医疗的宣传力度，做好引导工作 新型农村合作医疗制度是一种互助共济行为，观念的树立尤为重要，因此关键要做好深入细致的思想工作，宣传群众，动员群众，提高农民的参与热情。要加强乡镇、村两级干部的培训，通过干部深入农户宣传新型农村合作医疗制度，充分利用村务公开栏以及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。要注重医务人员的培训，不断提高农村基层医务人员的业务素质和思想水平，再通过医务人员对就医、住院农民进行宣传。同时要发挥广播、电视、报刊等新闻媒体的作用，选择本地区参保受益农民解决“看病难、看病贵”和因病致贫、返贫的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心目中的地位。
4.2 逐步完善基金筹集方式，建立合理的筹资与补偿机制 在确保各级财政补助到位的同时，改进农民个人缴费方式，探索采取符合农民意愿的收缴方式，如通过农村企业集体收缴，或由农村信用社代扣代缴，统一纳入新型农村合作医疗资金专用账户，达到统一收缴，统一划拨，统一管理。应将新型农村合作医疗资金运用周期与财政年度一致起来。各级财政的补助资金应在农民个人缴费到位后及时下拨，不得延误而损害农民利益，影响政府信誉。绝对不允许为追求政绩而擅自替农民垫资，甚至套取财政补助的行为发生。
应根据中央有关精神，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人筹资额度应列入村民议事之中，筹资比例应根据各区、县（市）的经济状况，逐步提高到农民年人均收入的1%～2%之间。农村五保户、低保护、特困家庭和重点优抚对象个人缴费部分由区、县（市）政府负责解决。
要不断提高补偿（报销）比例，降低起报线，提高封顶线，增加参保农民的受益面和受益程度，提高农民参保积极性。 另外，为了吸引更多的农民群众参保，建议对参保农民每年进行一次健康体检并建立健康档案，也可对缴了钱但得不到补偿的农民进行适当补偿。总之，要尽可能扩大群众的受益面。
4.3 强化监管机制，提高管理水平 应切实落实好专职人员编制、办公场所、工作经费和进一步规范制度。问题的核心是要解决编制问题，要像城市医保那样，解决新型农村合作医疗办事机构的编制，而不是单纯在卫生系统编制内进行调剂。要建立健全资金筹集、报销公示制和县级资金年度审计制，严把资金使用关，做到专款专用。有条件的地区可组成由农民代表参加的合作医疗监督委员会，定期检查监督基金的使用和管理。
4.4 提高新型农村合作医疗的信息化管理水平 要注重新型农村合作医疗的信息化建设。既要优化硬件配置，又要建立新型农村合作医疗的软件信息系统，同时抓好人员培训，逐步实行计算机网络管理，采用手续简便的结报方式，并建立经费运营系统、预警系统和决策系统，从收费到结报、分析，实现自动化管理。
4.5 将新型农村合作医疗纳入城镇职工基本医疗保险集中管理 随着经济社会的发展和筹资额度的增加，为了使新型农村合作医疗制度能够深入、持久地实施，避免出现“春办秋黄”的短期行为，应积极探索新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度的并轨与集中管理，实行统一管理机制、统一经费管理、统一运作模式，但在筹资渠道和标准、报销比例等操作标准和环节上允许有所差异，积极推进城乡一体化进程，从而建立一个突破地域界限、打破农村和城镇居民身份、覆盖全民的医疗保障体系。
4.6 加快新型农村合作医疗制度的立法工作 新型农村合作医疗作为社会保障体系的重要组成部分，是一项长期性的工作。虽然国家已把合作医疗写入了《农业法》，卫生部、财政部和农业部也联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，但是实际操作难度很大。
因此，必须加快新型农村合作医疗制度的立法工作，建立起相应的法律法规。建议在国家法律尚未出台之前，可以尝试制定地方性法规，把政府举办的新型农村合作医疗纳入法制化管理轨道，从而将参加合作医疗作为公民履行法律义务的行为，牢固树立起新型农村合作医疗的法制观念，动员社会各方面力量支持和重视新型农村合作医疗，从而促进新型农村合作医疗的完善和巩固。
作者单位：221300 江苏邳州，邳州市人民医院
(编辑：李 木)