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【摘要】 目的 探讨肩胛骨盂、颈部不稳定骨折的手术方法和疗效。方法 对我院1998年3月～2007年10月手术治疗的18例肩胛骨盂、颈部有明显移位的不稳定骨折患者进行总结分析。结果 所有患者获得随访，平均随访18.8个月，根据Hardegger功能评定标准：优7例，良10例，可1例，优良率90%，无手术并发症。结论 手术复位内固定治疗不稳定性肩胛骨盂、颈部骨折疗效满意；手术治疗有利于早期康复，防止关节僵硬。
【关键词】 改良入路；肩胛骨；骨折；骨折内固定术
肩胛骨骨折临床相对少见。据Hardegger等统计，肩胛骨骨折约占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%，多发生在体部和颈部，以往多采用非手术治疗，仅少部分患者行手术内固定。1998年3月～2007年10月我院手术治疗肩胛骨盂、颈部不稳定骨折18例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男10例，女8例，平均年龄36.5岁。受伤原因：交通伤8例，重物砸伤6例，坠落摔伤4例。18例均属于高能量损伤，骨折均有明显移位（肩胛盂移位>4mm；肩胛颈移位>10mm，成角>40°），属不稳定性骨折。其中肩胛骨、颈部联合骨折9例；肩胛骨颈部骨折7例，均为GossⅡ型；肩胛盂骨折2例，按Iedeberg等分型标准：Ⅳ型2例、Ⅴ型2例。8例合并肩胛骨体部骨折。手术时间：伤后3～7天13例，8～14天5例。
1.2 手术方法 本组18例均采用全麻，俯卧位，后入路，其中16例采用改良手术入路。
1.2.1 传统手术入路 切口起自肩峰沿肩胛冈、肩胛骨内缘，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈切断三角肌后部向外牵开，显露冈下肌、小圆肌、大圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙可显露肩胛骨体部及颈部后侧；分离肩胛颈后缘时，应注意勿损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。骨折部位显露后，利用手法、器械对骨折进行复位、固定。
1.2.2 改良手术入路 切口位于肩峰至肩胛骨下角的连线上。切开皮肤向两侧牵开皮瓣，显露三角肌后部并部分切断，暴露冈下肌、小圆肌、大圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙，可显露肩胛骨体外侧部和颈部，此时注意保护四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。如需更清晰显露肩胛骨的盂、颈部，则需将冈下肌部分切断，翻向内侧，翻开此肌时应注意保护肩胛上神经。骨折显露后直视下将其复位、内固定。
1.2.3 内固定物的选择 根据肩胛骨盂、颈部的解剖形态，选用AO重建钢板经预弯塑型后固定13例，另外用T或L形钢板内固定5例。
2 结果
本组18例随访6～8周。根据Hardegger等功能评定标准，优：肩关节活动不受限，外展肌力5级，肩周无疼痛，本组12例；良：肩关节活动略受限，外展肌力4级，肩周有轻度疼痛，本组4例；可：肩关节活动中度受限，外展肌力3级，肩周中度疼痛，本组2例；差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级，本组0例。本组功能恢复优良率90%，无手术并发症。
3 典型病例
患者，男，35岁，骑摩托车时滑倒致左肩着地摔伤5h入院。X线片示左肩胛骨盂、颈、体部粉碎性骨折，骨折移位>10mm，>40°，合并同侧锁骨骨折、臂丛神经损伤。全麻下后路先行右肩胛骨、颈部骨折切开复位重建钢板内固定术，随后改变体位重新消毒行锁骨骨折复位内固定，同时探查、修复臂丛神经（图1）。术后患肢在三角巾固定2周后开始被动活动。术后8周摄片示骨折临床愈合，进行8个月随访，功能评定为可。图14 讨论
4.1 肩胛骨盂、颈部骨折分型 骨折分型是选择治疗方法和评价疗效的基础，肩胛骨骨折常根据骨折移位程度及发生部位分类。
肩胛颈骨折：Goss等根据骨折移位程度，提出肩胛颈骨折的分类方法：（1）Ⅰ型为轻度移位的肩胛颈骨折：分离移位<10mm或成角移位<40°；（2）Ⅱ型为移位明显的肩胛颈骨折：分离移位>10mm或成角移位>40°。贾健根据骨折部位，将肩胛颈骨折分为：（1）解剖颈骨折：骨折线下端在肩胛骨的外侧缘，上端在肩胛骨上缘喙突的外侧；（2）外科颈骨折：骨折线下端在肩胛骨的外侧缘，上端在肩胛骨上缘喙突的内侧。肩胛颈骨折多数为外科颈骨折。
肩胛盂骨折：Ideberg分型有较高的临床价值。Ⅰ型：肩胛盂前缘骨折，常常由于肩关节脱位造成，若骨块较大，需行手术固定。Ⅱa型：肩胛盂下缘横形骨折，由于肱三头肌的牵拉作用，骨片往往有移位。常需切开复位内固定，但由于暴露较困难，而且易损伤腋神经，可在关节镜监视下进行复位固定。Ⅱb型：肩胛盂的斜形骨折，采用后侧入路，从上方用2枚螺钉固定，必要时，可切除锁骨外侧端，以便螺钉的置入，但注意肩胛冈上神经的保护。Ⅲ型：移位的肩胛盂骨折合并喙突骨折，可经前方入路，沿喙突的轴心用螺钉固定。Ⅳ型：经肩胛盂并延伸至肩胛骨内侧缘的骨折。Ⅴ型：在Ⅳ型骨折的基础上，肩胛盂骨块有分离移位。对于Ⅳ、Ⅴ型骨折可用重建钢板固定。肩胛盂骨折应遵循关节内骨折的治疗原则，即移位>4mm即需手术治疗。
4.2 手术治疗的必要性和手术适应证 肩胛骨盂、颈部骨折是肩胛骨骨折中较常见的部位，多因交通事故所致，属于高能量损伤，往往为多发伤（合并臂丛损伤，胸部、四肢其他部位骨折等）。以往多采取保守治疗，不利于骨折复位和早期功能锻炼，导致后期肩关节僵硬，活动受限。
肩胛盂是构成盂肱关节的重要结构，肩胛盂骨折属于关节内骨折，如果不能恢复关节盂的解剖结构，将导致创伤性关节炎，影响肩关节功能。肩胛颈是关节盂与肩胛体的移行部，具有维持关节盂正常位置和传导应力的重要作用。肩胛颈骨折移位可导致肩胛盂倾斜角度的改变，如果肩胛颈骨折移位>10mm、成角>40°，骨折得不到正确的矫正，畸形愈合，则影响肩关节的稳定性使之易发生半脱位或脱位。移位明显的肩胛骨盂、颈部骨折，使肩关节失去原有的稳定性，非手术治疗，可出现外展无力、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍。手术可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折，缩短肩关节的制动及外固定时间，同时修复其他部位的合并损伤，有利于肩关节早期功能康复，最大限度地保留和恢复肩关节功能。
结合文献和我们的临床体会，肩胛骨盂、颈部骨折的手术适应证为：（1）肩胛盂、颈部移位明显的不稳定骨折，具体为：肩胛盂骨折移位>4mm；肩胛颈骨折移位>10mm成角>40°；（2）合并肩部悬吊复合体（SSSC）两处损伤。SSSC的两处损伤可导致整个SSSC的完整性和维持上肢和中轴骨的稳定作用，并为肩部功能性软组织提供坚固的辅助部位；（3）浮肩的手术指征为锁骨骨折严重移位伴肩胛颈明显移位骨折；（4）合并喙突骨折或明显移位的肩峰骨折；（5）合并臂丛损伤。
总之，肩胛骨骨折在临床上相对少见，多数肩胛骨骨折移位为轻度，经非手术治疗可获得满意的疗效。但对于有显著移位的关节内的肩胛骨骨折或移位明显的肩胛颈骨折以及合并SSSC损伤的肩胛骨骨折，手术可获得满意的疗效。
作者单位：816400 青海，青海茫崖花土沟石油医院