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【摘要】 目的 探讨肩胛骨骨折手术治疗的指征及功能疗效。方法 对18例肩胛骨骨折病人均采用肩胛骨后方手术入路，切开复位内固定治疗。结果 所有患者均获随诊，随诊时间6个月～3年，（平均9.2个月），骨折愈合时间8～12周，根据Hardegger功能评分，优9例，良6例，可2例，差1例，优良率83.3%。结论 肩胛骨不稳定骨折经手术治疗疗效肯定，功能满意。
【关键词】 肩胛骨； 骨折；手术；内固定
自2003年7月—2008年5月共收治肩胛骨骨折病人18例，采用肩胛骨后方手术入路治疗15例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，其中男14例，女4例，年龄21～53岁，平均32.5岁。骨折类型：单纯肩胛骨体部骨折7例，肩胛颈骨折合并肩上方悬吊复合体（SSSC）损伤9例，体部骨折累及盂窝2例。损伤原因：车祸伤10例，坠落伤2例，矿难砸伤6例。合并伤：4例肋骨骨折、肺挫伤，1例骨盆骨折，2例颅脑损伤，1例腰椎骨折伴截瘫。手术时间为伤后7～25天。
1.2 治疗方法 采用Judet肩胛骨后方手术入路，切口从肩峰稍内侧开始，到肩胛骨内侧缘，再沿肩胛骨内侧缘直达肩胛骨下角作一弧形切口。于肩胛冈部分离，切断三角肌间隙钝性分离，暴露肩胛体、肩胛颈及关节盂后部。骨折复位后用重建钢板、1/3管形钢板或螺钉作内固定，对于合并锁骨骨折肩锁关节脱位等SSSC损伤的患者先进行固定锁骨骨折及肩锁关节脱位。术后患肢悬吊3周，逐步进行主动功能锻炼和加强肌力锻炼。
2 结果
本组随诊6个月～3年，骨折愈合时间8～12周，骨折复位均较满意，未出现腋神经及肩胛上神经损伤，根据Hardegger功能评定标准［1］，本组优9例，良6例，可2例，差1例，优良率83.3%。其中1例伴随脑挫伤，肋骨骨折，愈合时间长，功能锻炼晚，肩关节功能恢复差。
3 讨论
3.1 早期诊断 肩胛骨骨折的早期诊断主要依靠患者局部肿胀、疼痛、肩关节活动障碍等症状和局部压痛、骨擦感、异常活动等体检，有时昏迷病人的常规胸片常常能提供诊断资料。常规X线检查包括前后位和切线位，病人情况允许可拍腋位片，以确定肩胛盂和喙突是否骨折。而肩胛颈往往要摄30°斜位片。如发现肩胛骨存在骨折或可疑骨折则要行CT进一步明确，尤其三维重建对于了解肩胛骨骨折的分型及稳定性，以及进一步制定手术计划具有重要的指导意义。有SSSC损伤的可行MRI检查，以确定是否有肩袖损伤。
3.2 手术指征的评定 由于肩胛骨的解剖及功能较复杂，其参与肩部活动机制也存在多种理论，缺少一个较为完善的骨折分类系统可以指导治疗及预测结果，治疗上手术和非手术依个人经验，因此肩胛骨骨折的处理上一直存在争论，尚无一明确指征。参考文献［2］以及经验归纳如下：（1）肩胛盂缘骨折移位>10mm，合并肱骨头脱位，复位后遗留有肩关节失稳，骨折累及盂窝1/4或后部1/3；（2）肩胛盂窝骨折，关节面>3～5mm的台阶移位，按关节的内骨折处理，否则会导致创伤性关节炎发生；（3）移位明显的肩胛颈骨折，在横断面上或冠状面上成角畸形>40°，骨折移位>10mm，经牵引等保守治疗未能纠正成角畸形或骨折移位，以及合并SSSC损伤者，这些损伤单纯保守治疗均可并发盂肱不稳，造成肩关节功能障碍；(4)粉碎性肩胛骨体部骨折，如有骨折块进入盂肱关节，可影响肩关节活动，需手术治疗；(5)肩峰骨折严重向下移位，>8mm；喙突骨折骨折片明显分离并压迫神经血管束。手术时间应力争3周内完成，这将有利于术中复位，提高远期疗效，周围粘连少，功能恢复好。本组只有1例为25天手术，为合并脑损伤、肋骨骨折病人，恢复差；其他17例均在3周内完成。
3.3 治疗方法及康复 本组手术病例均采用标准的Judet手术入路，如有SSSC损伤者前方另作切口行骨折脱位的整复固定，以及相应韧带的修复。标准的Judet手术入路有如下优点：(1)对肩胛骨骨折部分有充分的固定空间；(2)对肩袖肌肉组织损伤较少；(3)保护了肩胛上神经和腋神经；(4)最主要的优点是能减少对肌肉的损伤，进一步能增加肩关节的稳定性及减少术后并发症［3］。肩胛骨骨折术后1～3周尽早行肩关节主、被动功能锻炼，配合理疗热敷，尽快恢复肩关节功能，有效地预防冻结肩的发生。
总之，手术治疗肩胛骨不稳定骨折可获得满意复位和有效内固定，有利于早期功能锻炼，减少并发症的发生，疗效满意。
【参考文献】
1 Hardegger FH,Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg(Br),1984,66:725-731.
2 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志,2003,23:100-104.
3 Obremskey WT,Lyman JR.A modified judet approach to the scapula.J Orthop Trauma,2004,18(10):696.
(编辑：张 犁)
作者单位：034000 山西忻州，忻州市人民医院骨二科