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摘 要：［目的］探讨应用闭合复位非手术治疗外伤性膝关节后外侧脱位经验。［方法］采用推、拉、收、旋手法，复位后配合外固定及CPM功能练习。［结果］随防时间最长1年8个月，最短8个月，平均14个月。参照北京医科大学运动医学研究所疗效评定标准评定，优5例，良2例。［结论］本方法能成功整复早期外伤性膝关节后外侧脱位，创伤小、安全、疗效好。
关键词：膝关节外伤； 关节脱位； 闭合复位方法
外伤性膝关节脱位临床上较少见，在肘、肩、髋、膝四大关节脱位中仅占09%［1］，随着近年来交通事故伤的日益增多，其发病率在不断增加。由于易合并血管、神经损伤及小腿筋膜间室综合征，无论开放性或闭合性脱位均需急诊复位。据文献报道，一般膝关节脱位采用闭合复位并不困难，但对后外侧脱位均告失败，须急诊手术切开复位［2，3］。自2002年6月～2004年12月，作者对膝关节后外侧脱位的损伤机理进行分析，探索出一套闭合复位方法—推拉收旋法治疗7例，均获成功。
1 资料与方法
11 临床资料
本组7例均为住院患者。其中，男6例，女1例；年龄47～66岁，平均54岁。患膝侧别：左侧5例，右侧2例；伤因：交通事故伤4例，机器搅拌伤2例，砸压伤1例；伤程：伤后2 h～7 d，平均4429 h。合并腓总神经不全损伤1例。均未合并骨折及血管损伤。患膝体征，外观显示典型屈膝位弹性固定，膝关节无法伸直，在内侧后关节间隙处可观察到局部皮肤凹陷及皱褶，在髌骨内侧可触及异常突出的股骨内髁。X线片表现为：胫腓骨一致性向外后侧移位，胫股关节间隙变窄，髌骨伴随向外并向下移位，髌骨低位体部与关节间隙重叠。股骨向内旋转，髁间窝影外移，呈尖角征。髌韧带呈弓型，髌下脂肪囊影消失。
12 复位方法
本组中2例未行麻醉，门诊收住入院后，即行闭合复位成功，其余5例根据患者全身情况行全麻或硬膜外阻滞麻醉。麻醉生效后，患者取仰卧位于手术台上，患肢屈髋屈膝位放置，术者站立于患膝部的外侧，双手拇指按压于髌骨外缘，双手示指置于髌骨的内缘，四指把持住髌骨后向内上方推移，使内侧关节囊裂口松弛、张开，然后推髌骨向内侧移动；同时助手站立于患膝部的下方，双手拇指置于小腿部前侧，余四指置于小腿部后侧，把持于患肢小腿中上端，推胫骨近端向前并内收内旋小腿，使股骨内髁从内侧关节囊裂口内脱出，顺势伸直患膝。膝关节脱位复位后，屈伸活动患膝关节数次，使膝关节半月板、韧带等结构关系理顺。复位前后注意观察患肢末梢血循、感觉、运动情况，尤应注意足背动脉、胫后动脉搏动情况。复位后即行患膝关节稳定性检查，后向不稳定5例，内侧不稳定1例，后内侧均不稳定1例。
13 复位后处理
伤肢行长腿前后石膏托功能位固定2周，在固定期间进行充分的股四头肌收缩及踝关节背伸、跖屈活动，待局部肿胀消退后，改行长腿管型石膏固定，固定时间4周。拆除石膏后，借助于限制支具或CPM机，指导患者行膝关节功能锻炼，要求膝关节完全伸直，屈曲超过90°。附闭合复位前后的X线片及关节功能康复照片(图1～3a、b)。
图1 复位前 图2 复位后3 d 图3a 康复后180 d站立位 图3b 康复后180 d屈膝位
2 结 果
21 参照北京医科大学运动医学研究所疗效评定标准［3］
优：患膝无特殊酸痛不适感，抽屉试验(±)，Lachman试验(±)，侧方应力试验(-)，股四头肌肌力达到或接近伤前水平，伸屈范围>120°，能恢复原来的体力活动。良：活动后膝关节有不适感，抽屉试验(+～++)，Lachman试验(+～++)，侧方应力试验(+)，股四头肌肌力尚好，患膝伸屈范围>90°，能参加一般活动或劳动。差：膝负重后疼痛不适，抽屉试验(++)，Lachman试验(++)，侧方应力试验(+)，股四头肌肌力差，不能参加较剧烈活动，甚至行走距离稍长即酸痛不适，膝关节活动范围<90°。
22 疗效评定结果
本组7例均得到随访，随访时间最长1年8个月，最短8个月，平均14个月。按上述标准评定，优5例，良2例。7例患者均未合并半月板损伤，膝关节侧方稳定性良好，2例良均为膝关节后向不稳，后抽屉试验(+～++)，其中1例为后交叉韧带胫骨止点撕脱，1例为体部断裂，闭合手法复位后3个月行手术治疗，分别行可吸收螺钉固定及半腱肌肌腱移位重建术，术后6个月再次随访，优1例，良1例(为半腱肌肌腱移位重建)，术后无感染发生。1例合并腓总神经不完全损伤，经对症处理后痊愈。
3 讨 论
31 膝关节后外侧脱位损伤机理分析
膝关节后外侧脱位属于旋转脱位中的1个亚型，有别于其它类型的膝关节脱位：（1）它是由旋转暴力致伤，故外力不需很大；（2）常合并有内侧关节囊的扣洞样裂口，使股骨内侧髁嵌顿于其中而无法复位；（3）由于为旋转型脱位，合并有胫骨的外旋、外翻及股骨的内旋，胫骨髁向后移位常不明显，股骨内髁嵌顿于内侧关节囊裂口，移位程度不大，X线片表现常易使人误解而造成误诊或漏诊；（4）局部体征明显，在髌骨内侧可触及异常突出的股骨内髁，由于股骨内髁的嵌顿及关节囊的撕裂缘折入关节内，在内侧后关节间隙处常可观察到局部皮肤凹陷及皱褶，可被认为是膝关节后外侧脱位的特异性体征［1］。
32 膝关节后外侧脱位治疗方法探讨
外伤性膝关节后外侧脱位，因股骨内髁嵌顿于内侧关节囊裂口，处于绞锁状态，是该脱位显著的临床特点，如何采用无创或微创的闭合复位是临床研究的难点和重点。如果沿袭常规的纵向牵引方法［4］，只能使内侧关节囊裂口更加紧张，锁紧股骨内髁，使得闭合复位愈发困难。作者通过对膝关节后外侧脱位的损伤机理进行分析、探索，体会到闭合复位手法的要点是推(推髌骨向内)、拉(前抽屉试验)、收(膝关节内收)、旋(小腿内旋)。在操作中应注意以下几个方面：（1）避免采用一般膝关节脱位的纵向牵引复位法，患肢应屈膝位顺势放置，使内侧关节囊松弛；（2）手法复位的关键是使股骨内髁从内侧关节囊的扣洞内脱出。术者压髌骨外缘向下，牵拉内侧关节囊，使内侧关节囊裂口松弛、张开，同时助手推胫骨近端向前使得扣锁的关节囊尽可能的与股骨内髁分离，并在内翻膝关节的同时术者顺势推髌骨向内使股骨内髁从内侧关节囊的扣洞内解脱；（3）尽可能在良好的麻醉下行闭合复位，使肌肉等组织松弛，这样既有利于复位成功，同时也避免或降低了反复的复位给周围组织所带来的新的创伤。
参考文献：
［1］ 王亦璁主编膝关节外科的基础和临床［M］北京：人民卫生出版社，1999，172
［2］ 李兴楼膝关节全脱位15例治疗报告［J］.中医正骨，1999，11(11)：21.
［3］ 周捷，曲绵域，田得祥，等膝关节全脱位19例手术治疗分析［J］.骨与关节损伤杂志，1996；11(2)：66-69
［4］ 黄隆，林其仁，姚学东，等外伤性膝关节脱位的手术治疗［J］中国矫形外科杂志，2001，8(5)：452-454
(河南省洛阳正骨医院膝部损伤科，洛阳 471002)