胫骨下段粉碎性骨折的手术治疗

     摘  要：［目的］探讨胫骨下段粉碎性骨折的治疗方法和临床疗效。［方法］回顾本院自2004年5月～2005年2月，对30例胫骨下段粉碎性骨折的患者进行手术治疗。选择合适的手术时机，延期切开复位应用胫骨远端内侧解剖型钢板内固定，并对所有患者进行预防性植骨。［结果］术后随访8～17个月，平均139个月，伤口均一期愈合，所有病例获得骨性愈合，平均愈合时间127周(9～16周)。按Mazur评分标准：优22例，良6例，可2例，差0例，优良率933％，所有患者无严重并发症。［结论］胫骨远端内侧解剖型钢板是治疗胫骨下段骨折的理想内固定物，选择合适的手术时机、预防性植骨是取得满意疗效的保证。

    关键词：胫骨骨折；  骨折固定术；  内；  手术治疗

      Operative treatment of comminuted fractures of distal tibia∥ WANG Xin,YU Guangrong,ZENG Zhili,et al.Department of Orthopaedics,Tongji  Hospital of Tongji University,Shanghai  200065

    Abstract：［Objective］To investigate the curative effect and methods of distal tibial fracture by operation.［Method］From May 2004 to Feb.2005, 30 cases of distal tibial fracture were treated in the department. All cases were treated with open reduction, internal fixation with medial anatomic plates, and with bone-grafting prophylacticly in all cases. The operation would be done on 10~14 days after fracture.They were followed up and analyzed retrospectively.［Result］All cases were followed up for 8～17 months (average 13.9 months). All wounds were primary healing and all fractures obtained boneunion. Twentytwo cases were the excellent, 6 cases were the good according to Mazur's criteria. The excellent and good rate was 93.3%. All cases had no severe complication, such as wound infection, cutaneous necrosis and bone nonunion.［Conclusion］Anatomic plate of distal tibia is a perfect choice for treatment of distal tibial fracture. Operative juncture and prophylactic bone grafting were very important to obtain satisfactory effect.

    Key words：Tibial fracture；  Fracture fixation；  Internal；  Operative treatment

     胫骨下段粉碎性骨折是临床常见急症之一。由于胫骨下段血供差、胫骨前方软组织薄弱以及骨折粉碎等原因，若处理不当，极易发生创口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合或不愈合等并发症。2004年5月～2005年2月，本院共收治30例胫骨下段粉碎性骨折的患者，进行手术治疗，取得了满意的效果，进行回顾分析，报道如下：

    1  临床资料

    11  一般资料

    本组病例共30例，均为新鲜骨折，男21例，女9例，年龄21～62岁，平均39岁。左侧17例，右侧13例。开放性骨折19例，闭合性骨折11例。致伤原因：车祸伤18例，重物砸伤3例，扭转暴力6例，摔伤3例。所有患者术前均摄胫腓骨正、侧位片，胫骨骨折线远端距离踝关节胫骨面约2～6 cm。骨折按AO分类：B1型7例，B2型4例，B3型12例，C1型4例，C3型3例；合并腓骨骨折21例，其中腓骨中下段骨折15例，腓骨上端骨折6例。开放性骨折按Gustilo分类：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，ⅢA型3例，ⅢB型1例，ⅢC型0例。

    12  治疗方法

    若为开放性骨折，急诊彻底清创缝合伤口或皮瓣转移覆盖创面，使变为闭合性骨折，石膏外固定并抬高患肢置于牵引架上，如短缩移位明显或伴有骨缺损时需行持续跟骨牵引。常规应用抗生素、脱水消肿等综合治疗。观察10～14 d待伤口干燥、局部和全身无感染症状、软组织肿胀消退、张力性水泡干瘪，可见皮肤皱褶后再行切开复位钢板内固定治疗。伴有腓骨中下段骨折者，先行腓骨外侧切口，以1／3管形钢板或重建钢板固定腓骨骨折。再取胫骨内侧嵴后方约1～15 cm处做切口直至内踝(如已行皮瓣转移的部位应避开皮瓣及蒂部)，注意勿分离皮下组织，直达骨质，切开并完整剥离内侧面的骨膜，不剥离或少许剥离骨折端前、外侧的骨膜，清除骨折间的组织。粉碎的骨折块使用克氏针或螺丝钉临时固定，使之变为简单骨折并复位，将胫骨远端内侧解剖钢板(美国ZIMMER公司)置于胫骨内侧面，调整钢板位置使之与胫骨远端和内踝贴服，螺丝钉固定，并尽量缝合剥开的内侧骨膜覆盖钢板，形成生理屏障。术中切开时须注意保护大隐静脉和隐神经，尽量避免损伤。所有病例内固定同时行人工骨或自体松质骨充分植骨，充填骨髓空腔及骨缺损区。术后继续应用抗生素、脱水消肿药物、并抬高患肢。石膏外固定2～3周，使足保持中立位或轻度背曲，降低伤口皮肤的张力，伤口愈合后去除外固定开始踝、膝关节功能锻炼。术后定期复查X线片，患肢负重活动时间根据骨折愈合情况决定(图1、2)。 图1  胫腓骨骨折术前X线片(正、侧位)    图2  胫腓骨骨折术后X线片(正、侧位)

    2  结  果

    本组患者获得随访8～17个月(平均139个月)。所有伤口Ⅰ期愈合，无皮肤坏死、伤口感染、钢板外露等严重并发症。骨折临床愈合时间9～16周，平均127周。根据Mazur［1］等踝关节功能评分系统，从有无疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面进行评分。评分标准为：优>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；  良87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常3／4；可65～86分，活动时疼痛，步态正常，活动度为正常的1／2；差<65分，跛行，踝关节肿胀，活动度小于正常1／2。按此标准，本组优22例，良6例，可2例，差0例；优良率为933％。

    3  讨  论

    胫骨下段粉碎性骨折一直是骨折中治疗的难点，该类型骨折为不稳定型骨折，必须依靠手术恢复胫骨的负重力线，并尽量达到坚强、稳定的固定。胫骨下段血供差，软组织薄弱，常常伴有不同程度的软组织损伤，导致伤口感染、皮肤坏死，以及骨折延迟愈合或骨不连等并发症发生率较高。人们一直在研究疗效确切的治疗方法。由于骨折远端距离踝关节较近，无法使用髓内钉固定。持续跟骨牵引后石膏外固定的传统方法对位较差，不稳定易再移位，导致畸形愈合或骨不连。外固定支架并不能使粉碎的骨折块复位及骨折端紧密接触，易发生松动或钉道感染，影响骨折愈合。作者采用胫骨远端内侧解剖钢板治疗胫骨下段粉碎性骨折，取得满意效果。该钢板的外形符合胫骨远端的解剖形态，术中无需塑形即能与骨皮质紧密贴合，操作简便，当骨折无法满意复位时也可利用该钢板的解剖塑形作为复位参考，缩短手术时间，有利于术后软组织的恢复。钢板远端均为横向钉孔排列，可以从不同角度拧入多枚螺丝，进行多平面固定，增加了固定的稳定性。此外该钢板具有足够的强度同时大大减小了钢板的厚度和宽度，降低了切口皮肤张力，使伤口易于直接缝合。该钢板近端有足够的长度，可以分散末端螺钉的应力集中。接近关节处钢板厚度变薄并配合独特设计的低平头螺钉，减少了对软组织的刺激。

    只要软组织条件允许的情况下，采用胫骨内后缘皮肤切口，可保证胫腓骨两侧切口之间的皮肤有足够的宽度，防止皮肤坏死。胫骨骨折时，胫骨内侧的骨膜往往已大部分被剥离，具备了钢板固定的条件，仅需剥离少许正常的骨膜，而没有必要大面积剥离其余部位的骨膜，保持了胫骨外侧软组织的完整性，对维持局部的血液供应有重要意义，为骨折愈合提供有利条件。此外由于小腿胫前肌群收缩等作用，胫骨的张力侧应在其内侧，将钢板置于胫骨内侧面，可将内侧面的张力转化为压力，符合张力带原则，使骨折端对合紧密，易于维持骨折的复位，促进骨折愈合。由于胫骨内侧软组织薄弱，作者切开皮肤时未过多进行皮下分离，以保证切口周围皮肤的血供，并尽量缝合内侧的骨膜覆盖钢板，形成生理屏障。防止皮肤坏死后钢板直接外露的现象发生。由于本组病例中未包括极严重的软组织损伤，为避免高风险的并发症发生，对于严重的软组织损伤，并有组织坏死倾向的患者，并不建议使用内侧钢板固定。

    关于手术时机选择的问题尚有争议［2］。急诊行切开复位内固定，虽有利于治疗骨折，但无法准确判断软组织的损伤情况，并且原本脆弱的软组织能否经受创伤和手术的双重打击?有文献报道急诊行内固定术，创口感染、内固定外露等并发症的发生率高达30％～50％。因此合理选择手术时机，在一定程度上是提高疗效和减少并发症的关键。Rotondo和Scalea［3］等提出的“伤害控制理论”，将骨折治疗分为三阶段进行。早期采用简单、对全身影响小的方法，待局部软组织及全身状况恢复后，最终选择可靠、有效的内固定达到最佳疗效。对开放性骨折，我们急诊采用彻底清创缝合伤口或皮瓣转移覆盖创面，使开放性骨折变为闭合性。所有患者均石膏外固定并抬高患肢或持续跟骨牵引，常规使用抗生素预防感染、脱水消肿等综合治疗。观察10～14 d，待全身及局部软组织条件恢复后Ⅱ期行切开复位内固定术治疗。所有病例伤口均Ⅰ期愈合，无感染、无皮肤坏死、钢板外露等并发症发生。因此作者认为对胫腓骨远段骨折的患者不必强调急诊手术内固定，选择合适的手术时机可大大降低伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症的发生率。而骨折后等待时间过长将造成术中复位困难，手术时间延长，不利于术后软组织的恢复。因此骨折后10～14 d为最佳手术时机，软组织并发症发生率最低。

    骨折愈合在于骨折端的稳定和充分的血运，由于胫骨下段血运差，钢板内固定治疗胫骨骨折，骨折延迟愈合或不愈合很常见，Megas［4］等报道胫骨下段骨折不愈合率较其它长骨骨折高10％～30％。许多患者需要进行再次或多次植骨手术。传统方法为等到骨不连发生后再植骨治疗。也有学者认为伤口闭合后四周进行植骨更为明智。但Govender［5］等认为2次植骨手术增加了手术的风险，治疗周期长，不利于早日康复，他们主张对有骨不连倾向的骨折行早期预防性植入骨或人工骨材料，以缩短骨折愈合时间，避免2次手术。刘庆军［6］等也提倡在首次手术时积极植骨。胫骨下段骨髓腔大，松质骨多，骨折易引起松质骨压缩，复位后常形成很大的空腔，充分植骨除充填髓腔空腔外，可有效地恢复胫骨干的长度并间接使骨折端形成紧密接触，有利于骨折的早期愈合。内固定后同时行植骨，符合钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则。根据本组病例，所有患者早期充分植骨，均取得骨性愈合，无骨不连发生。作者认为有健康的软组织覆盖的前提下，在内固定手术同时进行人工骨或自体松质骨预防性植骨，可取得满意的效果，大大降低骨折不愈合的发生率。

    因此，对于胫骨下段粉碎性骨折的治疗，解剖型钢板是理想的内固定物，符合胫骨下段的解剖形态，固定确切可靠。同时选择合适的手术时机、预防性植骨以及术前术后的综合治疗是取得满意疗效的保证。

    参考文献：

    ［1］  Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysis［J］．J Bone Joint Surg（Am），1979，61(7)：964-975．

    ［2］  蒋卫平，冼伟，杨晓明，等．切开复位内固定治疗pilon骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(6)：428-430．

    ［3］  Scalea TM,Boswell SA, Scott JD, et, al. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics［J］. J Trauma, 2000, 48(4): 613-621.

    ［4］  Megas P,Panagiotopoulos E, Skrivilitakis S, et al. Intramedullary nailing in the treatment of aseptic tibial nonunion［J］. Injury, 2001,32(3):233-239.

    ［5］  Govender S,Csimma C, Genant HK. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled,randomized study of four hundred and fifty patients［J］. J Bone Joint Surg（Am）,2002，84（12）：2123-2134.

    ［6］  刘庆军，郭林新，林斌，等.内固定治疗胫腓骨下段开放性骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（9）：639-641.

     （上海同济大学附属同济医院骨科，200065）