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摘 要：［目的］探讨习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折的手术治疗方法。［方法］自2000年7月～2004年12月对18例习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折病人行手术治疗。［结果］本组18例按Insall标准评价疗效，优良率889％，术后无髌骨再脱位和半脱位，无严重并发症发生。［结论］采用外侧松解、内侧紧缩和股内侧肌止点外下移、髌韧带外侧半内移的综合手术治疗习惯性髌骨脱位，根据骨块的大小及损伤的时间处理髌骨骨软骨骨折，效果满意。
关键词：习惯性髌骨脱位； 髌骨骨软骨骨折； 手术治疗
习惯性髌骨脱位是由多种复杂病因所致的一种发育性畸形，在髌骨脱位过程中，由于股骨髁的剪切力，可造成髌骨的骨软骨骨折。自2000年7月～2004年12月对18例习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折病人行手术治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组18例，男3例，女15例；年龄6～22岁，平均124岁。单侧脱位者13例，一侧脱位另一侧髌骨不稳者5例。病程1 h～8个月，平均34 d。一侧脱位另一侧髌骨不稳者，均仅行脱位侧手术。
12 手术方法
根据患者情况采用全麻或硬膜外麻醉。取膝前纵弧形切口，显露股内侧肌下段、髌骨内外侧结构及髌韧带止点。首先切开内侧关节囊，探查膝关节，了解脱落的骨软骨骨折块情况，根据骨折块的大小及损伤的时间予以处理。松解髌外侧挛缩组织，特别注意对髂胫束的彻底松解，同时将股外侧肌止点下部适当松解，保持关节囊滑膜层完整。切断股内侧肌止点，并向近侧松解游离约4~6 cm，紧缩缝合内侧关节囊及支持带，将股内侧肌止点拉向外下方覆盖髌骨的表面，分别将此肌在髌骨内上缘和外下缘处行褥式缝合固定。将髌韧带沿中线纵行劈开，外侧半从胫骨结节止点处切下，在内侧半下方穿过至胫骨结节内侧，缝合固定于骨膜及鹅足下，如患者骨骺已闭，可将髌韧带外侧半胫骨结节止点凿下，在内侧半下方穿过至胫骨结节内侧开骨槽固定（图1~7）。
13 术后处理
术后采用石膏固定将下肢制动于屈膝15°位，术后2周开始鼓励患者行主动股四头肌收缩训练，术后5～6周去除石膏开始行膝关节主动屈伸活动。禁止做膝关节被动屈伸活动。
14 结 果
本组病例无失访，随访时间8～28个月，平均119个月。按Insall标准〔1〕评价疗效，优13例，良3例，可1例，差1例，优良率889％。无刀口感染发生，2例出现髌上处皮下脂肪液化，经换药后愈合。2例患者膝关节屈曲受限，不能达到90°。所有病例术后无髌骨再脱位和半脱位。
2 讨 论
习惯性髌骨脱位多为先天膝发育缺陷引起的继发病损，一般无明显的外伤史，由于所造成的膝关节疼痛、肿胀、不稳定、脱位感等症状多无特异性，且患膝伸直后脱位髌骨可自行复位，X线检查少有阳性发现，临床上常造成漏诊。频繁发生的髌骨习惯性脱位尚无有效的保守治疗方法，也不可能自愈，病程越长，脱位引起的损害越严重，尤其是合并有骨软骨骨折的患者，由于脱落的骨软骨骨折块形成关节内游离体，更应积极手术治疗，年龄越小，手术效果越好〔2〕。
习惯性髌骨脱位合并一系列的软组织和骨性异常，因此，多数学者均主张采用手术方法治疗。手术目的就是矫正脱位和防止脱位复发，防止髌股关节软骨进一步损伤，尽早矫正伸膝装置力线不正引起的恶性循环。关于手术方法，文献报道多达百种，而且各种方法的疗效差异很大，提示目前尚没有一种单一的术式可取得明显、突出的疗效〔3~5〕。本组18例均采用外侧松解、内侧紧缩和股内侧肌止点外下移、髌韧带外侧半内移术，髌骨脱位存在的病理变化是选择术式的基础。外侧松解是使髌骨稳定的基本条件，特别是对髂胫束与髌骨外缘相连的异常纤维条索必须予以切断，如切断此条索后，髌骨外侧结构仍紧张，可纵行切开外侧关节囊纤维层，并适当松解股外侧肌止点下部，但必须保持关节囊滑膜层完整。在此基础上，对髌旁内侧支持带和内侧关节囊的紧缩可使髌骨回复到股骨髁滑车沟内，但此时仅为髌骨的静态复位，由于存在着髌骨近远端伸膝装置的力线异常，髌股关节仍有动态不稳定存在。髌骨的动态稳定必须依赖力线正常及内外侧肌力的平衡。将股内侧肌止点向外下方移位覆盖髌骨后固定，既可以纠正股四头肌力线偏外，同时也加强内侧关节囊，弥补了髌旁内侧支持带薄弱的不足，兼有静态和动态稳定髌骨的作用。本组病例术前均有Q角大，经上述处理髌骨回复到股骨髁滑车沟内后，Q角会进一步增大，因此，必须纠正髌骨远端伸膝装置的力线异常，而且，将股内侧肌止点外下移后，股内侧肌收缩会造成髌骨有发生翻转的倾向，将髌韧带外侧半止点在内侧半下方移至胫骨结节内侧固定后，既改善了髌骨远端伸膝装置的力线，减小了Q角，又可对抗股内侧肌翻转髌骨的不利应力，有利于髌股关节的稳定。
髌骨骨软骨骨折比较少见，多发生于青少年的髌骨脱位过程中。发生机理为膝关节在屈曲过程中发生旋转，伸膝装置受到强大的扭转暴力，髌骨发生脱位及再复位，致使髌骨关节面受到股骨外髁的剪切应力，引起关节软骨面剥脱、骨软骨骨折，骨折位置多见于髌骨中央嵴下部。髌骨的骨软骨骨折不带或仅带少量骨质，X线检查因投照角度、投照条件的偏差及髌骨、股骨髁的遮挡，无法显示或显示不佳，临床上常造成漏诊、误诊，从而形成关节内游离体，造成关节进一步的磨损、退变。作者体会对髌骨骨软骨骨折做到早诊断，避免漏诊，首先对于发生髌骨脱位的高危人群应高度重视。其次，对于外伤后的急性关节内积血，在排除了膝关节韧带损伤后，应考虑膝关节骨软骨骨折的可能。如常规X线检查无阳性发现，可行MRI检查或应用关节镜检查、诊断、治疗。髌骨骨软骨骨折一旦明确诊断，大部分须行手术治疗。骨折块的处理取决于骨块的大小及损伤的时间。如骨折块直径小于5 mm，固定困难，可通过关节镜或手术摘除。如骨折块较大，应尽可能地复位、固定，恢复关节面平整。作者体会，对于直径小于1 cm的骨软骨骨折，采用无创缝合线或钢丝经2个骨洞在髌骨前侧悬吊固定，方法简易，便于开展。对于直径大于1 cm的骨软骨骨折，骨块复位后，与关节面垂直钻3个骨洞，3个骨洞分布呈等边三角形，打入3根合适长度的进口可吸收棒，尾端与关节面相平或稍低，固定可靠，对软骨损伤小，不需二次手术，长期随访效果满意。如骨折已超过伤后10 d，关节面缺损区被肉芽组织所充填，骨块难以解剖复位，可手术摘除游离骨块，修平骨缺损区，并进行软骨下骨钻孔，以促进纤维软骨修复。
（本文附图见加页2）
参考文献：
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〔5〕 陈秋生，陈霞，朱菁，等.改良髌骨半脱位的治疗方法［J］.中国矫形外科杂志，1994，6：315316.
（河南省洛阳正骨医院膝部损伤科，471002）