重建髌骨内侧韧带治疗儿童复发性髌骨脱位

【摘要】  ［目的］探讨重建髌骨内侧韧带治疗儿童复发性髌骨脱位的效果。［方法］11例14膝复发性髌骨脱位患儿采用半腱肌重建髌骨内侧韧带（MPFL）术进行治疗，术后通过至少3年时间的随访，了解膝关节脱位复发，患膝主观症状以及患肢整体功能情况。［结果］术后膝关节脱位无复发，手术前后IKDC膝关节功能主观评分分别为（39.4±4.7）和（91.3±6.1），X线检查手术前和最后1次随访时髌股协调角分别为（17.9±6.1）和（5.4±8.3），Insall髌骨指数分别为（1.34±0.21）和（1.17±0.33），髌股外侧角分别为（-2.3±8.7）和（10.3±3.9）。P值均＜0.01，［结论］半腱肌重建髌骨内侧韧带术能够有效地治疗儿童复发性髌骨脱位，防止复发，并有利于缓解膝关节症状，恢复膝关节功能。

【关键词】  髌骨； 脱位； 复发； 治疗

　　Reconstruction of medial patella femoral ligament(MPFL)for the treatment of recurrent dislocation of the patella in Children∥

　　WANG Laixi,YUAN Fang.

　　Department of Pediatric Orthopedics,Zhengzhou Orthopedic Hospital,Zhengzhou,450052，China
   
　　Abstract：［Objective］To introduce the effect of treatment of recurrent dislocation of the patella with reconstruction of MPFL in children.［Method］Forteen knees of 11 cases of children recurrent patellar dislocation were treated by reconstruction of MPFL,the patients were followed for 3 years at least.The rate of recurrence,the subjective symptoms and the function of the injured leg were evaluated.［Result］There was no recurrence at the last follow up.The IKOC subjective knee scores were（39.4±4.7）and（91.3±6.1）（P＜0.001）before and after surgery respectively.Xray examination showed that the patellafemur congruence angle improved from（17.9±6.1）to（5.4±8.3）（P＜0.01）,the InsallSalvat ratio from（1.34±0.21）to（1.17±0.33）（P＜0.01）and the lateral patella angle from（-2.3±8.7）to（10.3±3.9）（P＜0.01）.［Conclusion］It is effective to treat children recurrent patella dislocation by way of reconstruction of MPFL,the operation is aimed to prevent recurrence,alleviate symptoms,and restore knee function to the greatest extent.
   
　　Key words：petella;  dislocation;  recurrent;  treatment

　　复发性或习惯性髌骨脱位是儿童常见的膝关节疾病，是造成儿童特别是女孩慢性膝关节疼痛的常见原因。由于这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、不稳定、绞锁、脱位感和肿胀等症状，严重影响儿童的日常活动及膝关节的正常发育，有很高的治疗价值。往往保守治疗效果不佳，多数需要手术治疗。该病涉及到许多病理和解剖上的因素，包括外侧支持带紧张，内侧支持带松弛，髌骨及股骨外髁发育异常等。手术方式包括软组织平衡术和骨骼手术，由于儿童骨骺未闭，采用类似胫骨结节内移截骨等骨破坏性手术容易损伤骨骺，影响骨骼生长发育，故不宜采用,软组织手术特别是外侧支持带松解，内侧支持带紧缩被广为使用，但是据报道这种方法有较高的复发率〔1〕。近年来，作者采用半腱肌重建髌骨内侧韧带（MPFL）选择性地结合外侧支持带松解术治疗儿童复发性或习惯性髌骨脱位取得了良好的效果，现报道如下。
   
　　1  资料和方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　自1999～2003年，作者对住院的复发性髌骨脱位患儿采用半腱肌重建MPFL手术治疗，对髌骨活动度小于Ⅰ度者联合髌骨外侧支持带松解术。共治疗患儿13例16膝，其中11例14膝得到至少3年时间的随访，男性3例，均为单膝，女性8例，其中双膝3例，左侧8膝，右侧6膝。就诊时年龄6～14岁，平均11岁，术前脱位诱因均为创伤，每膝脱位3～10次，平均5次。其中3膝合并有髌骨陈旧性切线骨折，1例双膝有家族史,术前体检：所有患儿恐惧症（Apprehension test）均为阳性。髌骨内移活动度检查:小于Ⅰ度7膝，正常5膝，大于Ⅱ度2膝。
   
　　术前屈膝30°髌骨轴位片上分别测量髌股协调角（congruence angle），髌股外侧角（lateral patella angle），屈膝30°侧位片上测量Insall髌骨高度（指数）。
   
　　1.2  手术方法
   
　　腰硬联合麻醉下以鹅足为中心作一5 cm长的纵切口，找到半腱肌，在远端肌腱肌腹结合处用取腱器切断，近端适当分离。在内侧副韧带上止点处作一2 cm的斜切口，找到内侧副韧带，并在其后1／3处作一1 cm的切口将其纵向切开，将半腱肌腱远端从皮下隧道经此穿出，向外侧拉出，用钻头经髌骨自内下向外上斜形打一隧道，将半腱肌腱从此隧道穿出，将髌骨向内向下牵拉，在屈膝30°位置保持适当的张力将半腱肌缝合于髌骨表面。对髌骨内移活动度小于Ⅰ度者同时行外侧支持带松解。
   
　　1.3  术后康复
   
　　术后用可调式肢具固定，第1 d即开始股四头肌力量锻炼，1周后开始关节伸屈功能锻炼，1个月后戴肢具下地锻炼，3个月后去除肢具。
   
　　1.4  随访检查
   
　　随访内容包括症状随访，临床体检，X线检查（图1、2），膝关节功能运动主观评分等。随访时间至少3年，通过随访了解脱位有无复发，主观症状和客观体征改变情况，手术前后运动功能水平以及髌股协调角，Insall髌骨指数，髌股外侧角等的改变情况。将结果按配对t检验对其进行统计学分析，P＜0.05为差异有显著性意义。

　　图1术前侧位和轴位X线片（略） 

　　图2随访时侧位和轴位X线片（略）

　　2  结果
   
　　所有病例均无复发，膝关节屈伸活动度全部达到正常范围，恐惧试验除1名女孩阳性外，其余均转为阴性，手术前后IKDC膝关节功能主观评分以及X线上髌股协调角，Insall髌骨（高度）以及髌股外侧角等的改变情况见表1。
   
　　表1  手术前后各项指标比较表（略）

　　注：数值表示为平均值标准差（x-±s）

　　3  讨论
   
　　髌骨初次脱位一般由于创伤或运动引起，此时能获得正确的诊治很重要，本组有3例患儿合并有髌骨切线骨折，由于当时误诊，到医院就治时已失去了最佳时机，只好行骨折块取出。对经保守治疗未得到矫正的患儿应尽早手术，在过去的一个世纪中，有100多种手术方法被用于治疗复发性髌骨脱位，这提示没有一种单一的术式能够占有至高无上的地位。其中最常用的方式就是外侧支持带松解，内侧紧缩。但这种治疗方法有比较高的复发率。Fulkerson胫骨结节内移截骨术虽然能取得较满意的效果，但容易损伤骨骺，影响骨骼生长发育，故对儿童患者不宜采用，单纯行软组织平衡术似乎很难达到满意的效果〔2〕。
   
　　据Nomura E等的试验研究报道，MPFL在防止髌骨外移中发挥重要的作用，在MR和MPFL同时切断时，只用人工韧带对其进行重建就可获得足够的外侧稳定性，并使膝在屈曲2°～12°时获得接近正常的髌骨运动轨迹〔2〕。Galeazzi曾报道用半腱肌重建MPFL治疗复发性髌骨脱位取得了很好的效果，该术式方法并不复杂，对骨关节结构无破坏，术后并发症少，能够恢复髌骨的正常运动轨迹，同时改变了股四头肌与髌韧带的成角力线，避免了胫骨结节移位〔4〕。对早期就诊的骨骺尚未闭合的儿童患者比较适合。缺点就是半腱肌通过MCL后改变方向，其拉力是间接的作用于髌骨，强度中等，但较采用内侧筋膜条通过股四头肌髌骨止点向内侧牵拉复位髌骨可靠性强，拉力大。
   
　　通过作者的随访显示这种手术方法被证明是有效的，所有病例均无复发，且X线显示髌股协调角，髌骨指数，髌股外侧角等基本都恢复正常。说明该方法不仅能起到很好的治疗作用，而且有利于膝关节特别是髌骨的正常发育。本术式特别是对于经保守治疗未得到矫正的骨骺发育未成熟的儿童患者效果良好，值得推广应用。

【参考文献】
  　　〔1〕 路闯，袁宏伟，陈向荣，等.习惯性髌骨脱位的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（21）：16621664.

　　〔2〕 郭源，王承武，易传军.儿童习惯性髌骨脱位的手术治疗［J］.中华外科杂志，2000，38（12）：897.

　　〔3〕 Nomura E,Horiuchi Y,Kihara M.Medial patello femoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction［J］.The Knee,2000,7:121127.

　　〔4〕 Deie M,Ochi M,Sumen Y,et al.Reconstruction of the medial patello femoral ligament far the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children［J］.J Bone Joint Surg（Br）,2003,6:887890.

作者单位：（郑州市骨科医院小儿骨科，郑州 450052）