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【摘要】 ［目的］讨论胸腰段骨折前路手术中采用有限切口的方法和疗效。［方法］对34例严重的胸腰段骨折的患者不是常规采用高于伤椎二位肋骨的胸腹联合切口，而采用左侧经胸膜后，腹膜后入路椎管前方减压去除位于后纵韧带前方的致压骨折块及破裂后突的椎间盘组织。术前通过X线平片、CT和／或MRI扫描来确定骨折的类型、脊髓受压情况等，确认导致脊髓神经压迫或损伤的致压物来自硬膜囊前方的椎体碎骨折块及破裂的椎间盘组织，作为选择治疗方式的重要参考因素。［结果］采用此技术，治疗胸腰段骨折34例，均无术中并发症，出血量300-800ml，平均600ml，手术时间120～150min。术后随访6-24个月。术后无脊髓再损伤病例，伤椎部位脊椎曲度恢复正常，无明显侧凸或后凸畸形发生；术后3个月复查植骨愈合良好，无植骨块塌陷及高度丢失现象，随访期内无植骨不愈合或钢板螺钉断裂现象。［结论］有限的胸腰段骨折前路入路操作技术，可减少对患者肺功能的严重影响，减轻前路手术创伤，为患者顺利恢复创造条件。
【关键词】 胸椎； 腰椎； 前路手术； 骨折
Anterior approach operation of thoracolumbar fractures through limited incision∥
LIU Haoyuan, LIN Jindui, CHEN Fengrong et al.
Department of Orthopaedics, The 174th Hospital of PLA, Xiamen 361003, China
Abstract：［Objective］To investigate the surgical method and clinical effects of the anterior approach operation in the treatment of thoraco-lumbar vertebral fractures through limited incision. ［Method］Thirty-four cases of bursting fracture of thoracolumbar vertebral body were treated with the operation of anterior decompression,bone grafting and internal fixation by the anterior retropleuro-peritoneum approach. The MRI combined with clinical examination, X-ray, CT results were taken as selection criteria of treatment. ［Result］Thirty-four cases were treated with this operative technich. Hemorrhage capacity is about 300-800ml with average 600ml. The operation time was 2-2.5 hours. All patients were followed-up with an average period of 18 months(ranged, 6-24months). No aggravation of nerve injury appeared in 34 cases. X-ray manifested good fusion , no broken nails and no recurrence of kyphosis was found in all cases.［Conclusion］Anterior approach operation through limited incision is an effective way for severe thoracolumbar fractures. It has significantly low complication and allow early recovery of function.
Key words：thoracic vertebrae; lumbar vertebrae; anterior approach operation; fracture
胸腰椎骨折为临床上常见的一种脊柱骨折。胸腰椎前路手术治疗胸腰椎骨折方法已为大家熟知。前路手术直接减压符合损伤病理，相对于后路减压更直接彻底、更安全。但胸腰椎前路手术创伤大、失血多、对生理干扰大，对其应用仍有许多争议。自2000年至今，本科对34例患者胸腰椎骨折采用前路改良切口技术，取得良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例34例，男23例，女11例；年龄21～47岁，平均36岁；损伤节段： T112例，T1219例，L1 9例，L2 4例。受伤至手术间隔时间：1 d 3例，2～6 d 23例，7～14 d 7例，2年5个月1例。脊髓功能按照Frankel分级其中A级4例，B级6例，C级9例，D级13例，E级2例。术前通过X线平片、CT和／或MRI扫描来确定骨折的类型、脊髓受压情况等，确认导致脊髓神经压迫或损伤的致压物来自硬膜囊前方的椎体碎骨折块及破裂的椎间盘组织，作为选择治疗方式的重要参考因素。明确诊断后，采用改良切口的前路椎管减压椎间植骨融合术。植骨材料：自体肋骨及减压的松质骨块18例，自体髂骨16例。固定方式为Z-plate、仿Z-plate、TSRH、CD-HORIZON、Moss-miami、VentroFix。
1.2 手术方法
气管内插管全麻，手术体位均采用右侧卧位。手术入路自骶棘肌外缘起，顺第12肋骨作切口，向前下延长至其尖端2～3 cm，取胸膜外腹膜后入路或腹膜后入路。沿切口方向切断背阔肌、下后锯肌等肌肉组织，沿切口方向先顺12肋骨远端切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，切开腹横筋膜，进入腹膜外间隙(图1)：向后上方钝性分离，使腹膜后脂肪组织及肾脏等与膈肌分开(图2)；将膈肌脚距其止点2 cm处切断，并切断膈肌的弓状韧带，向上钝性分离推开壁层胸膜；再切开并剥离肋骨骨膜，切除第12肋骨备植骨用。如不慎损伤进入胸膜腔，壁层胸膜伤口较小则缝合后呼吸机鼓肺后结扎，继续手术；如裂口较大则改为胸腹联合切口。T11骨折需暴露T10椎体侧方以固定用，有时较为困难，可在同一切口显露一段第11肋骨并横断而不必切除；4例T11骨折中，早期2例因暴露困难及胸膜裂口较大改用胸腹联合切口。暴露脊柱侧前方必要时经C型臂X线机定位。所有病例在减压前先切除上、下椎间盘，再行椎体后1／3～1／2切除，椎管前方予以充分减压，彻底清除位于后纵韧带前方的致压骨折块及破裂后突的椎间盘组织，撑开复位恢复脊柱的高度及生理弧度。距椎体后缘约5 mm于伤椎上下椎体相应部位开10 mm的骨槽植入相应大小的植骨材料，按相应固定材料要求上相应的内固定。血浆管引流接闭式引流。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素5～7 d，观察血浆管引流48～72 h。伤口拆线后以支具外固定，无截瘫或瘫痪大部份恢复患者全身情况良好，3周即可下床活动。
2 结果
全部病例均无术中并发症，出血量300～800 ml，平均600 ml，手术时间120～150 min，术后随访6～24个月(平均18个月)。术后无脊髓再损伤病例，4例全瘫患者无明显神经功能恢复，仅截瘫平面略有下降：不全瘫患者，按Frankel分级，恢复一级有10例，恢复2级13例，恢复3级有4例，无改善或无变化者有3例。伤椎部位脊椎曲度恢复正常，无明显侧凸或后凸畸形发生；术后3个月复查植骨愈合良好，无植骨块塌陷及高度丢失现象，随访期内无植骨不愈合或钢板螺钉断裂现象见图3～5。
3 讨论
在脊柱创伤中，胸腰段是常见的损伤部位。胸腰椎骨折的手术治疗方式的选择一直存有争议，后路手术通过间接复位减压，创伤相对较小，但后路手术存在着减压不够彻底、假关节形成、内固定失效等问题；前路手术减压直接彻底，但胸腰段前路手术创伤大、失血多、手术时间长、对生理功能干扰大，其应用受到限制。
3.1 胸腰段骨折前路手术减压的适应证
随着高能量创伤的增加，以及CT及MRI等影像技术的广泛应用，发现胸腰段骨折大多为不稳定性爆裂骨折，主要破坏脊柱前中柱的稳定性。导致椎管容积变小或消失，脊髓前侧受压损伤甚至脊髓横断，椎板虽有骨折，但骨折块较少突入椎管内。Charles等［1］将椎体高度、椎管容积、后凸畸形综合评价，对椎管占位超过40％，椎体高度丢失40％以上或后凸超过15°者采用前路手术，而对无神经损伤和轻度畸形的患者，则考虑后路手术治疗。大多数学者认为对严重爆裂骨折伴有神经损伤的患者、外伤距手术时间10 d以上、后路手术仍存在神经压迫并导致相应症状者应行前路手术［2～4］。本组病例均经X线片、CT检查，部份病例经MRI检查，椎体骨折块突入椎管占据椎管容积50％以上，伤椎前缘高度均大于原高度50％以上，其中32例伴有不同程度的神经损伤。
3.2 改良胸腰段前入路的术中注意要点
手术进入胸膜外腹膜后间隙或腹膜后间隙，宜先沿切口方向顺12肋骨远端切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，切开腹横筋膜，进入腹膜外间隙，向后上方钝性分离；将膈肌脚距其止点2 cm处切断，连同膈肌向上钝性分离推开壁层胸膜；再切开并剥离肋骨骨膜及切开肋骨床。向上钝性分离时，把膈肌连同胸膜以及胸膜外与其外面的疏松组织作为一层推开而不是单纯游离壁胸膜。切断膈肌起点时，要看清胸膜囊下方的转折边缘，在其外切断膈肌，边切开边向上钝性分离推开壁胸膜，不必分离膈胸膜。如不慎损伤进入胸膜腔，壁层胸膜伤口较小则缝合后呼吸机鼓肺后结扎，继续手术；如裂口较大则改为胸腹联合切口。T11骨折需暴露T10椎体侧方以固定用，有时较为困难，可在同一切口显露一段第11肋骨并横断而不必切除，本组病例有2例T11骨折采用此方法均能得到较好的显露。关闭切口时正确对合膈肌切缘，以防术后膈疝形成；切口内腹膜后常规放置血浆管引流接闭式引流，防止形成腹膜后血肿，减少并发症的发生。
3.3 有限切口的胸腰段前路入路技术可减少心肺功能的干扰
胸腰段骨折采用前方手术入路，可以充分暴露骨折部位，在直视下彻底清除进入椎管内的骨折块及间盘组织，将硬膜完全暴露，可避免过多的牵拉和干扰可能已处于水肿期的脊髓和马尾神经，前路手术直接减压符合损伤病理。但前路手术涉及胸腹腔脏器及重要血管等结构较多，尤其常规采用胸腹联合切口者，可严重影响肺功能。本组病例34例， T11 2例、T1219例、L1 9例、L2 4例，均采用自骶棘肌外缘起，顺第12肋骨作切口，向前下延长至其尖端2～3 cm，取胸膜外腹膜后入路或腹膜后入路；而不是常规采用胸腹联合切口，减轻了手术创伤，减少了对患者呼吸功能的干扰。因此，笔者认为胸腰段骨折大多可采用改进的胸腰椎前入路技术操作，不必常规采用胸腰椎骨折前路手术的胸腹联合切口，采用有限的胸膜外腹膜后入路或腹膜后入路，可减轻手术创伤，减少胸腰段前路手术对患者肺功能的严重影响，减少术后患者生理功能紊乱，为患者顺利康复创造条件。
(本文附图见加页1)（略）
【参考文献】
［1］ Charles L，Schnee．Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures with and without neurological deficit［Ｊ］. J Neurosurg , 1997, 86:48-55.
［2］ Alexander J G，Thomas A. Anterior instrumentation in the management of thoracolumbar burst fractures［Ｊ］. Clin Orthop,335:1997 ,89-100.
［3］ 宋跃明，刘立岷，龚全，等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤［Ｊ］.中华创伤杂志，2006，22(1)：20-23．
［4］ 王晶，王德就，李志忠，等．前路ALPS内固定器在胸腰椎爆裂骨折并截瘫治疗中的应用［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2005，13(3)：414-416．
作者单位：(解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003)