MIPPO结合DHS治疗老年股骨粗隆间骨折

【摘要】  ［目的］利用MIPPO（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis）微侵入经皮钢板植入技术植入DHS（动力髋螺钉）治疗老年股骨粗隆间骨折，以减少手术所造成的创伤反应。［方法］回顾性分析本院2004年7月～2005年10月收治的75例老年股骨粗隆间骨折，内固定材料均选用DHS，其中29例采用MIPPO置入，46例采用常规切口置入，比较两种手术方式的创伤程度。主要考察指标：手术切口长度、术中出血量、术中及术后输血量、术后血红蛋白（HB）下降幅度、术后术区肢体肿胀情况、血沉（ESR）等来反映手术中创伤大小。［结果］MIPPO组手术切口平均长度为5.2 cm，常规组为11.3 cm。MIPPO组失血少，术中及术后无需输血，术后血红蛋白下降幅度小，术后患肢肿胀轻，消肿快， ESR恢复快，卧床时间短。围手术期死亡2例（均为常规切口组），其余患者均顺利出院，获7～21个月随访，平均12.3个月。1例在随访期间死于其他内科疾病，其余所有骨折均愈合，平均愈合时间为3.5个月(常规切口组)和3、4个月(MIPPO组)，两组骨折愈合时间无显著性差异。［结论］采用小切口技术植入DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折手术创伤小，有利于患者全身状况和肢体功能的恢复。

【关键词】  股骨； 粗隆间骨折； 微创； 动力髋部螺钉

　　Using Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis and DHS for fixation of intertrochanteric hip fractures in elderly patients∥

　　GE Tao，WANG Xinliang，KUANG Jiongxiang， et al.

　　Department of Orthopedics，the Guangzhou First People’s Hospital，Guangzhou 510180，China
   
　　Abstract：［Objective］To investigate the effect of using Minimully invasive percutuneous plate osteosunthosis to insert DHS for fixation of intertrochanteric hip fractures in elderly patients，in order to reduce operative trauma. ［Method］To study retrospectivly 75 cases of the intertrochanteric fracture of elderly patients treated with DHS，these patients were treated from july 2004.7 to october 2005.10. MIPPO was used in 29 out of 75 cases，classic technique for fixation was used in other ones.［Result］All patients successfully discharged except two died because of fungal septicemia and lung embolism.Totally 73 cases were followed up from 7 to 21 months (averagd 12.3 months)，one died of morbus internus in follow-up period. All the fractures had successful union，union time in average was 3.5 months，the diference between MIPPO group and classic incision group was not distinguished. Blood loss and transfusion in MIPPO group was less than classic incision group.Recovery of ESR and detumescence of the femoral  was quickly in minimal incision group，time in bed was short.［Conclusion］Technique of minimal invasive fixation using DHS has little trauma and quick functional recovery for patients，therefore，this technique should be better for treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.
   
　　Key words：femoral;  intertrochanteric fracture;  minimal invasive;  dynamic hip screw

　　随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发病率逐年增加。DHS是目前治疗粗隆间骨折公认较理想的方法，但常规切开复位内固定对老年患者创伤较大，术后功能往往恢复较慢。本院自2004年7月～2005年10月采用MIPPO结合DHS治疗29例老年股骨粗隆间骨折，取得满意效果。
   
　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组75例，男32例，女43例，年龄65～101岁，平均79岁，全部为摔倒致伤。AO分型：A1型33例，A2型42例。大部分患者存在不同程度骨质疏松，9例合并桡骨远端和或者脊椎骨折。有55例合并至少1种内科疾病，最多合并4种内科疾病，主要内科疾病为高血压，冠心病，糖尿病，慢性支气管炎，老年痴呆等。入院后均先采用胫骨结节牵引，请内科医师协助治疗内科疾患，并请麻醉科会诊作术前评估。术前患者血压控制在临界值，HGB纠正至90g/L以上，血糖控制在10.0 mmol/L以下，纠正低蛋白血症并应用抗生素。于受伤后2～7 d，平均4.6 d手术。29例采用MIPPO置入DHS，46例采用常规切口置入。

　　1.2  手术方法
    　　
　　主要采用腰硬联合或气管插管麻醉，合并有呼吸系统疾病者尽量不采用气管插管麻醉。手术在骨科牵引床上进行，患肢伸直、外展、内旋、健侧肢体外展固定。C型臂透视证实骨折复位后开始消毒铺单。如果不能完全复位，则在术中以骨膜剥离子协助复位。
    　　
　　常规切口组自大转子上2 cm至远侧，长10～12 cm，切开皮肤、髂胫束及股外侧肌，暴露大转子下及近段股骨外侧，打入导针，扩孔，攻丝（严重骨质疏松者仅攻外侧皮质），安装上滑动加压螺钉和套筒钢板。冲洗创口，逐层缝合，不放置引流。记录术中出血量和输血量。
    　　
　　MIPPO组 首先在患侧髋部前方放置1根导针， C型臂X线机正位透视下调整克氏针位置，使克氏针方向与股骨颈中轴线平行并位于其内下方。于股外侧平行于股骨干放置另1根克氏针，侧位透视使该克氏针位于大转子前后缘中央，并与股骨干方向一致。沿克氏针在皮肤上作标记，以第1根克氏针与股外侧皮肤交点向第2根克氏针做垂线，其交点即为导针的皮肤入点（图1）。确定入针点后，经皮向股骨颈内打入导针，C臂透视确定位置良好后开始做切口。切口有两种方式，一种是连续切口，另一种为间断切口。连续切口自导针入点向远端作4～6 cm长的切口，髂胫束切开略长于皮肤切口，切开骨外侧肌。测量所需加压螺钉长度，以三联扩孔器钻孔，攻丝，拧入滑动加压螺钉，使钉尾与外侧皮质孔边缘平齐。以骨膜起子在股骨外侧骨膜与股外侧肌之间行潜行分离，拔除导针，将135°套筒钢板翻转180°经股外侧肌下方潜行插入，然后翻转钢板将套筒口与加压螺钉尾端对接，在血管钳辅助下将钢板套筒套至加压螺钉上。如果为4孔钢板，通过此切口可以完成所有螺钉安装。间断切口是自导针入点向远端作2.5～3.0 cm长的切口，一般情况下近端切口可以完成主钉和钢板近侧2枚螺钉的固定。根据钢板长度，于远段做另一切口，可以通过此切口完成剩下2枚螺钉固定，或者分别经皮固定远侧各枚螺钉。如果安装套筒钢板出现困难，可以用血管钳或者单钩通过远端小切口将钢板远端向外侧翘起协助套筒套入。缝合创口，不放置引流。

　　1.3  术后处理
    　　
　　术后给予抗炎支持对症治疗，同时治疗合并的内科疾病，常规应用抗血小板聚集药物。手术后当天、术后24 h查血常规，通过血常规变化估计术后隐性失血。分别术后次日、1周时复查血沉变化。术后每天测量患侧大粗隆下5.0 cm处大腿周径，并与术前比较，了解手术后患肢肿胀程度和消肿情况。术后鼓励患者尽早坐起并进行股四头肌功能锻炼，护理人员协助翻身拍背。术后4周开始扶双拐或助行器非负重行走，6周时开始逐渐部分负重行走， X线片见有明显骨痂生长时开始完全负重。
   
　　典型病例：患者，男，87岁，右股骨粗隆间骨折(A2型)手术时间：2006年2月。
   
　　图1a  术中定位 （略）        

　　图1b  切口图1c  术前X线片 （略）        

　　图1d  术后X线片（略）

　　2  结果
    　　
　　两组患者在年龄、性别、骨折分型及受伤至手术时间等方面无显著性差别。两组手术切口长度常规为(11.3±2.4)cm，MIPPO组为(5.2±1.1)cm；手术时间常规为(91±18) min、MIPPO组为(84±15)min；出血量常规组为(220±62) ml、，MIPPO组为(96±30)ml；输血量常规组为0 u、MIPPO组为(1.8±0.4) u；MIPPO组术后患肢平均增粗9.8%，消肿时间约4 d；常规切口组平均增粗12.1%，消肿时间约7 d。血沉变化、大腿肿胀情况观察结果行组间t检验。结果显示两组数据在统计学上有显著差异（除手术时间），P<0.05。MIPPO组术中出血少，无输血，血红蛋白变化幅度小，术后血沉恢复快，表明其方法对患者创伤更小。两组均无深部血肿、切口感染和肌疝等发生。围手术期死亡2例（均为常规切口组），均发生在术后1周内，1例死于真菌性败血症，1例死于肺栓塞。其余患者均顺利出院，并获7～21个月随访，平均12.3个月。1例在随访期间死于其他内科疾病，其余骨折均获愈合，无内固定失败发生。常规切口组平均愈合时间为3.5个月，MIPPO组平均愈合时间为3.4个月，二者无明显差别。大多数患者恢复致术前功能状态，疗效按优、良、可、差分4个等级［1］。优：骨折愈合，髋关节无疼痛，恢复伤前情况；良：骨折愈合，偶有疼痛，大部分恢复伤前状况；可：骨折愈合，轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折未愈合或在畸形位置愈合，髋部疼痛，不能下床活动。MIPPO组优18例，良8例，可3例，优良率89.6%；常规切口组优21例，良16例，可6例，差1例，优良率84.1%。
   
　　3  讨论
      
　　老年股骨粗隆间骨折治疗主要目标是使肢体恢复到受伤之前的功能水平和减少并发症。对于大多数患者，要达到这一目标，需要手术方式操作简易、创伤少、时间短，早期术后康复训练。非手术治疗，卧床时间长，死亡率高，为34.6%。所以老年股骨粗隆间骨折后应尽可能避免长期卧床，尽早开始功能锻炼。DHS内固定是目前治疗老年股骨粗隆间骨折较好方法，它操作简单，固定可靠。
      
　　传统的DHS内固定，常需要10 cm以上的手术切口，对肌肉软组织剥离较多，创伤大，术后患者进行功能锻炼时由于伤口疼痛，依从性差。为了减少老年粗隆间骨折手术创伤，可以选择髓内钉、PCCP［2］等作为内固定材料，但是这两种材料价格较高，会增加患者经济负担。如果利用传统器械，通过对手术方法的改良来减少手术创伤，这对患者更有意义。采用MIPPO结合DHS治疗股骨粗隆间骨折，就是通过改变内固定置入方式来减少创伤的，在国内外均已有报道［3,4］。本院采用MIPPO治疗老年股骨粗隆间骨折，无论在切口长度、出血量、术中及术后输血量、血红蛋白降低幅度、血沉变化方面，还是术后肢体肿胀及肿胀消退时间上，均显示优于传统DHS内固定术。
      
　　小切口DHS内固定，不仅仅是减小了手术切口长度，它主要减少了出血和组织的创伤反应，使患者能够早期功能锻炼，更快恢复，减少手术并发症。这对于老年患者，尤其是合并有较多内科疾病的老年患者更有意义。本组病例中的小切口不论是单一切口还是间断切口，总长度为4.0～6.3 cm，平均5.2 cm。本组研究病例中MIPPO组均为体型较瘦小患者，在手术操作中可较好的显露，缩短手术时间。由于还未设计出专业配套工具，对于体型肥胖的患者，作者仍用常规切口入路。手术过程中切口的长短不能超过器械操作的极限，否则不但不能减少创伤，还会增加创伤。一味追求小切口而使内固定物置入困难，不得不通过过度牵拉组织来弥补手术暴露的不足，这样会使组织破坏增多，它减少的只是切割伤，而增加的却是对软组织牵拉挤压伤，而挤压撕裂等钝性损伤较切割等锐性损伤更大。
      
　　小切口DHS内固定手术要点：（1）理想复位；（2）导针定位准确；（3）滑动加压螺钉长度准确；（4）钢板套筒与滑动加压螺钉的准确套入；（5）钢板与股骨侧位位置贴合良好。手术关键就是钢板套筒与滑动加压螺钉的套接，而影响套接主要因素是髂胫束对钢板外展的阻挡。患肢内收时髂胫束较紧张，会使套筒套入出现困难，潜行将髂胫束延长切开，可解决此问题。当患者外展位置牵引时，髂胫束相对松弛，套筒容易套入。
      
　　国内外报道微创DHS内固定手术时间明显短于传统手术，而本文两组手术时间并无差异。可能由于是刚开始开展此项手术，操作尚不熟练造成。
      
　　MIPPO结合DHS治疗粗隆间骨折有利于患者全身状况及肢体功能恢复，减少围手术期并发症。但手术中仍有许多急需改进的地方，例如专用手术器械及内固定材料的研制。

【参考文献】
  　　［1］ 梁雨田,张伯勋.高龄患者骨粗隆间骨折的治疗［Ｊ］.中华医学杂志，1995，75（11）：698.

　　［2］ Peyser A, Weil Y，Brocke L，et al. Percutaneous compression plating versus compression hip screw fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures［Ｊ］.Injury，2005，36(11):1343-1349.

　　［3］ 张英泽,王庆贤，等.微创动力髋螺钉（DHS）治疗老年转子间骨折［Ｊ］.中华创伤骨科杂志，2005，7（4）:318-321.

　　［4］ Alobaid A, Harvey EJ，Elder GM，et al.Minimally invasive dynamic hip screw: prospective randomized trial of two techniques of insertion of a standard dynamic fixation device［Ｊ］. J Orthop Trauma，2004，8(4):207-212.

作者单位：（广州市第一人民医院创伤骨科，广州 510180）