改良Hoke跟腱滑动延长术治疗先天性马蹄内翻足

【摘要】  　　［目的］推荐一种治疗先天性马蹄内翻足的手术方法和要点，以提高疗效。［方法］采用Hoke术滑动分离延长跟腱加距下关节后关节囊和（或）加踝关节后关节囊松解术治疗先天性马蹄内翻足，共48例76足。男30例，女18例，双侧28例，单侧20例；平均年龄7个月，最小年龄4个月，最大18个月。术后平均随访1年6个月，最短6个月，最长为3年。［结果］畸形完全纠正为66足占86.84%，畸形复发5足占6.94%，其他2足占2.77%。［结论］改良的Hoke跟腱滑动延长较好的纠正了马蹄，距下关节松解跟骨与距骨之间充分的旋转复位，而使马蹄畸形得到更好的纠正。此种手术方法矫形可靠，简单安全，疗效肯定。

【关键词】  先天性　马蹄足 跟腱

　　先天性马蹄内翻足是小儿矫形外科的常见畸形〔1〕，本院自2002年开始至今年采用改良的Hoke术式治疗先天性马蹄内翻足48例76足，取得满意效果。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组48例76足，男30例，女18例，双侧28例，单侧20例。平均年龄7个月，最小年龄4个月，最大18个月。所有病例均表现为马蹄内翻、内收畸形。依据Dimeglio方法分型〔2〕：Type Ⅰ型（姿势性）0例，Type Ⅱa型（轻度）12例，Type Ⅱb型（中度）26例，Type Ⅲ型（重度）10例。
   
　　1.2  手术方法
   
　　硬膜外阻滞麻醉下仰卧位，取跟腱内侧纵形切口，在跟腱上作3个切口，即远端跟骨结节部内侧半切口，近端外侧半切口，两侧半切口之间内侧半切口，所作切口使跟腱在踝关节背屈至功能位时滑动分离，用轻柔手法使踝关节背屈至功能位。并内翻足使跟腱两端滑动分开（必要时此步骤可待后关节囊松解后完成）。然后视内翻足的严重程度于远端跟骨结节部内侧半切口下间隙行距下后关节囊松解，如马蹄足仍显松解不足则可同时完成踝关节后关节囊松解术，如中足有高弓畸形，则同时取足同侧切口完成跖筋膜松解术，视前足内收程度行胫前肌腱外移术〔3〕。
   
　　术后在不用暴力的情况下，将踝关节轻轻背屈至功能位（不小于90°），长腿管形石膏固定，6周后拆除石膏，佩戴支具6个月～2年。
   
　　1.3  随访结果
   
　　平均随访1年6个月（6～36个月），按照Garceau制定的疗效标准评价〔4〕，优（足形态正常，踝关节功能良好，无疼痛及跛行）54足占71%，良（畸形不明显或有前足轻度内收，行走不痛，踝关节功能良好）12足占15.7%。优良率为86.7%，可（遗留轻度前足内收或跟骨内翻畸形，踝关节活动轻度受限，但还需要进一步处理）2足，本组5足畸形复发。
   
　　附典型病例1例：患者，男，10个月，发现右侧马蹄内翻足10个月，经手法保守治疗不能矫正，2004年1月20日在本院行手术治疗，手术前后如图1～2。
   
　　2  讨论
   
　　治疗先天性马蹄内翻足的方法很多，Ponseti方法即早期连续石膏矫形加经皮跟腱切断术，辅以足外展矫形支具佩戴，是一种值得推广的方法〔4〕，但此种方法强调早期，而早期肌力平衡手术强调胫前肌外移的作用，至于广泛的软组织松解手术〔5〕Turcor手术或Mckay手术则是一种不得以而为之的手术方法，并不适于绝大多数2岁以下的早期处理。
   
　　Hoke术式用于脑瘫马蹄足的矫正已有报道，作者采用改良的Hoke术式即采用跟腱滑动延长加距下关节后关节囊和（或）加踝关节后关节囊松解术对于首次就诊的患儿进行治疗，同时依据个体化进行跖筋膜松解术及胫前肌腱外移术。采用Hoke跟腱滑动延长手术通过在跟腱上的3个半切口，在不用暴力背屈踝关节达功能位并内翻足使跟腱滑动分离，同时石膏固定时踝关节背屈不小于90°，可避免过渡延长产生跟行足，该手术保留了跟腱腱鞘，只需跟腱滑动分离不需要缝合，则不会出现跟腱增粗、黏连等影响踝关节活动的并发症。在Hoke术式的基础上再行距下及踝关节松解术，由于距下的后关节囊及踝关节后囊得到松解，跟骨、距骨能得到充分的旋转复位，使马蹄畸形进一步纠正完全，明显提高了手术疗效。该术式针对错过行早期保守治疗时期的患儿是一种疗效确切的手术方式。

　　图1术前足部外观（略）

　　图2术后足部外观（略）   

　　马蹄严重的病例，术后因皮肤牵拉较紧容易引起血供障碍造成后侧皮肤坏死，预防措施：皮肤切开后不过分潜行剥离皮瓣，避免拉钩过渡牵拉，术后皮肤组织须仔细认真地缝合〔3〕。可在皮肤缝合后放止血带后再纠正足畸形，如出现缝合缘皮肤苍白则先部分纠正马蹄畸形，石膏固定2～3周后换石膏时再次纠正。尽管皮肤问题的报道较多，但在本组病例中这种情况并不明显。

【参考文献】
  　　〔1〕 杜士新，吉士俊，马瑞雪,等.先天性马蹄内翻足病因的病理研究［J］.中华骨科杂志，2003，23（11）：694696.

　　〔2〕 王志刚，蔡海清，陈博昌,等.Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足［J］.中华小儿外科杂志,2004,2（25):5557.

　　〔3〕 梅海波，刘昆，刘宏,等.距下完全松解术治疗儿童先天性马蹄内翻足［J］.中国矫形外科杂志,2003，11（17）：11831184.

　　〔4〕 Wallace B,Lehman.A method for the early evaluation of the Ponseti（Iowa）techique for the treatment of idiopathic clubfoot［J］.J Pediatr Orthop（Part B）,2003,12:133140.

　　〔5〕 Cumnings RJ,eds.Avascular necrosis of the talus after Mckay clubfoot release for idiopathic congenital clubfoot［J］.J Pediatr Orthop,2001,21:221224.

作者单位：温州医学院附属第二医院骨科，浙江温州市学院西路 325027