脊柱骨折再手术原因及疗效

【摘要】  　　［目的］分析脊柱骨折再次手术翻修的原因及疗效相关因素。随着脊柱创伤手术在基层医院的开展和普及，部分没有得到完善治疗的病例因为各种原因不得不再次进行翻修手术。本科自2000年1月～2003年12月收治外院手术治疗后失败的脊柱损伤患者19例，进行了再次手术翻修并平均随访3.5年，对再手术原因及疗效分析作初步探讨。［方法］19例脊柱骨折再手术患者，平均随访3.5年，通过问卷调查的方式，随访观察患者感觉、运动功能恢复、疼痛、生活质量及对再次手术的个人评价。［结果］减压不充分以及内固定物的不当使用是再次手术翻修的主要原因。不完全截瘫患者再手术后肌力均得到一级以上恢复，然而再手术前神经功能为Frankel A级患者术后肢体运动功能无明显改善。17(89％)例患者术后生活质量得到提高，对疗效表示满意。［结论］良好的脊柱外科技术和正确应用内固定是治疗脊柱骨折的重要因素，对于正确选择适应证的病例，再次手术翻修能有效提高患者生活质量。

【关键词】  脊柱骨折 翻修 疗效

　　Revision of internal fixation on spinal fractures∥

　　ZHANG Chao, RUAN Dike,HE Qing,et al.

　　Department of Orthopaedic Surgery,Navy General Hospital, Beijing 100037,China
   
　　Abstract：［Objective］To analyze the reasons and therapeutic effects for revision of spinal fractures.［Method］Ninteen patients with revised internal fixation on spinal fractures were reviewed in average of 3.5 years followup. Neurological function, pain and daily life quality of patients with revision surgery were evaluated by questionnaire.［Result］Incomplete  spinal  canal  decompression  as  well  as  improper  application  of instrumentation were the main reasons of failed internal fixation for spinal fractures.All patients with incomplete spinal cord injury had improvement on neurological function to some extent after reoperation, and 17 of 19 patients (89%) indicated improved daily life quality. However, revision surgery failed to have motor recovery in patients with complete spinal cord injury.［Conclusion］Correct surgical technique and selection of internal fixation are very important in the treatment of spinal cord injury.
   
　　Key words：spinal fractures;  revision;  therapeutic effects

　　脊柱骨折、脱位是骨科临床常见的创伤。随着我国交通、建筑事业的迅猛发展，脊柱创伤有增加的趋势。近年来，脊柱损伤的救治取得了较大进步，各级医院都开展了应用脊柱内固定系统治疗脊柱骨折脱位，许多患者因此得到了及时的救治。然而，随着脊柱创伤手术在基层医院的开展和普及，部分没有得到完善治疗的病例因为各种原因不得不再次进行翻修手术。本科自2000年1月～2003年12月收治外院手术治疗后失败的脊柱损伤患者19例，进行了再次手术翻修并平均随访3.5年，对再手术原因及疗效分析作初步探讨。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组19例，为本科2000年1月～2003年12月收治外院手术治疗后脊柱损伤患者。男15例，女4例；年龄19～52岁，平均35.4岁；损伤原因车祸致伤3例，坠落伤6例，砸压伤10例。骨折部位C5～73例，T1～94例，T10～L212例。初次手术到再次手术时间3 d～5.5年，平均16.7个月。再次手术前神经功能(Frankel分级)A级9例，B级2例，C级4例，D级4例。初次手术医院级别：医学院附属医院2例，地市级8例，县级7例，乡镇级2例。

　　1.2  初次手术情况
   
　　单纯椎板切除减压7例，其余12例均于后路椎板切除减压后行内固定术，其中棘突钢板固定2例，Harrington棒及Luque棒各1例，CD固定3例，RF、AF、Dick固定各1例，USS固定2例。

　　1.3  再手术原因
   
　　减压不彻底导致神经根性疼痛及神经功能恢复不良10例，减压节段错误3例，骨折脱位未能满意复位2例，椎弓根钉进入椎管引起神经根性疼痛2例，内固定松动退出或断裂引起明显皮肤损害3例，术后脊柱不稳及后凸畸形5例。

　　1.4  再次手术情况
   
　　所有患者均于再次手术取出原内固定物。再次后路椎管减压经椎弓根内固定7例；前路开胸椎管减压，取髂骨植骨融合Zplate内固定6例；前路颈椎体次全切，取髂骨植骨融合，钛板内固定3例；因各种原因单纯取出原内固定未行内固定翻修术3例。

　　1.5  再手术随访情况
   
　　随访时间2～6年，平均3.5年，通过问卷调查随访患者感觉、运动功能恢复、疼痛、生活质量及对再次手术的个人评价。

　　2  结果
   
　　10例患者(53％)再手术后肌力有恢复，不完全截瘫患者再手术后肌力均得到一级以上恢复，其中4例(21％)神经功能恢复至E级。14例患者(74％)再手术后感觉平面下降，麻木区域减小。然而再手术前神经功能为Frankel A级患者术后肢体运动功能无明显改善。18例患者(95％)再手术后骨折局部及神经根性疼痛基本消失，1例患者残留明显根性疼痛。随访显示95％的患者生活质量得到不同程度提高，6例患者(32％)对再手术疗效非常满意；11例(58％)对疗效比较满意，认为再次手术还是值得的；2例患者(10％)认为手术疗效不佳，再次手术无明显意义。

　　3  讨论

　　3.1  再手术原因分析

　　3.1.1  减压不彻底和减压节段选择错误
   
　　脊柱损伤后椎管内占位，有效容积的减少导致神经损害表现是初次手术的主要手术指征。彻底减压，恢复椎管有效容积，为神经功能恢复创造良好条件是手术治疗脊柱骨折的首要目的［1］。然而，本组病例表明，手术入路的选择不当，及减压手术技巧不够精良导致减压不彻底也是脊柱骨折脱位再手术最常见的原因。后路手术解剖较简单，创伤小，出血少，操作容易，适用于大多数胸腰段脊柱骨折，为大多数骨科医生尤其是基层医生所熟悉和掌握。本组所有初次手术均采用后方入路。但对于椎管前方压迫超过50％，椎体高度严重丧失明显存在前方不稳的脊柱骨折，前路手术不仅能够有效减压，同时可以重建前方不稳，具备一定的优势［2］。然而开胸、开腹或胸腹联合手术入路并不为大多数基层医院骨科医生掌握，单纯后路切除椎板，不注意切除突入椎管内骨折块，也不能够正确运用后路整复器械使骨折得到间接复位，导致初次术后椎管内遗留明显狭窄，神经功能未能得到满意恢复。手术技巧不够完善，忽视对神经根探察松解，导致术后患者遗留严重根性疼痛症状，不得不再次手术减压。
   
　　相比减压不彻底，减压节段不正确则是难以原谅的错误。主要原因是对脊柱解剖缺乏正确的认识。椎体后上缘和伤椎上位椎间盘突入椎管是脊柱爆裂骨折常见的表现，减压的重点范围是伤椎椎弓根平面以上和伤椎上位椎板，这是椎板叠瓦状排列的解剖特点所决定的。本组2例胸腰段骨折初次手术单纯切除伤椎椎板，术后CT证实脊髓压迫基本没有得到改善(图1～2)。不能明确认识脊柱解剖的基本知识而开展具有一定复杂程度的脊柱损伤手术，手术疗效就难以得到保证。

　　图1  T5、6骨折脱位术后，使用棘突钢板未能有效的重建脊柱稳定性（略） 

　　图2  三维CT重建显示减压节段错误，伤椎及上位椎板未能有效减压，突入椎管内骨折块未切除（略）

　　3.1.2  内固定选择不当及操作失误
   
　　脊柱损伤后常常伴有不稳定，通过内固定系统的植入使患者获得即刻的稳定性，对于促进患者神经功能及全身情况的恢复具有重要意义［3］。本组5例患者单纯后路减压后未给予良好内固定及融合，术后出现脊柱不稳及后凸畸形。患者表现为慢性局部疼痛，不能坐起或直立，不得不再次手术翻修。随着脊柱内固定系统的发展，基于三柱理论的椎弓根系统已经取代了传统的Luque、Harrington、棘突钢板等内固定物。近年来提倡的手术基本原则是在充分减压基础上采用短节段的内固定融合。本组病例中2例对于单纯爆裂骨折使用Harrington，既不能起到很好的复位和固定效果，长节段Harrington棒固定牺牲了正常的活动节段，同时使内固定产生疲劳性而容易松脱或断棒。2例腰椎骨折不进行任何减压而单独使用棘突钢板，更是严重违背脊柱骨折的治疗原则，患者不仅因此丧失神经功能恢复的最佳时机，而且不能早期负重和功能锻炼，生理曲度丧失进而出现后凸畸形。椎弓根螺钉的正确置入是正确安装后路内固定系统的前提。本组1例椎弓根钉进入椎管内，术后引起严重的神经根性疼痛，患者长期依赖强效镇痛剂，翻修手术彻底去除神经根压迫，患者出现明显戒断反应，主观症状持续较长时间。

　　3.1.3  忽视植骨的重要性及植骨技术不良导致内固定失败
   
　　尽管有研究报道认为胸腰段椎体骨折后外侧植骨融合不能降低内固定失败和矫正度数丢失的发生率，但目前广泛的认识是内固定只能提供即时稳定，如果不能获得植骨融合，后期由于脊柱的运动产生对螺钉及棒的应力负荷可导致内固定装置松动及断裂，继而引起复位的丢失及畸形。胸腰段严重后凸畸形往往需要再次手术治疗，以重建脊柱矢状面平衡［4］。本组3例患者术后很快出现内固定松动退出，发生严重的皮肤并发症，再次翻修手术取出原内固定发现固定节段未获得骨性融合。初次手术医生将主要精力投入如何安装内固定，而忽视植骨融合的重要性，或草草将骨粒堆放于未良好准备的植骨床，术后假关节的形成必然导致内固定系统的失败，仍然没有达到获得脊柱稳定性的手术目的。

　　3.2  脊柱损伤术后翻修手术的疗效分析
   
　　一般认为，脊髓或马尾神经损伤的严重程度主要取决于损伤当时的暴力大小和方式，而与椎管内占位程度并不完全呈正相关。Boerger［5］的临床研究表明，胸腰椎骨折术后神经功能恢复的程度与椎管容积重建的程度并无直接相关，也与是否应用内固定无关。然而，不完善的手术治疗使术后椎管内狭窄没有得到应有的减压，神经功能恢复不满意的患者具有强烈再手术的主观要求，以期求得更进一步的功能恢复。本组病例随访结果显示，不完全截瘫患者再手术后神经功能均能得到不同程度的恢复，表现为肌力的提高及感觉麻木区域减少。然而，术前完全截瘫的患者再手术后神经功能仍无明显恢复，表明完善的外科减压并不能促进完全性神经损伤的修复。因此，对于单纯因为椎管内存在狭窄的陈旧性脊柱骨折，应该严格控制再手术的适应证，除非合并有脊柱不稳、神经根性疼痛等其他问题。
   
　　随着脊柱外科的发展和内固定系统的推广应用，更容易首诊脊柱外伤患者的基层医院越来越多的开展脊柱损伤的救治已成为一种趋势。分析脊柱损伤再手术的原因及疗效，有助于重新认识脊柱外伤救治的关键点，减少患者肉体、精神及经济上的损失。

【参考文献】
  　　［1］ Vaccaro AR，Lim MR,Hurlbert，RJ，et al.Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries：results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group［J］．J Spinal Disorders & Tech,2006,19(1)：1-10．

　　［2］ 詹世强，周良安，王义生，等．前路手术治疗胸腰段脊柱骨折［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(10)：751-752．

　　［3］ Thompson JH，Chadman JR．Trauma：the role of anterior surgery in acute thoracolumbar trauma［J］．Current Opinion in Orthop,2003,14(3)：159-164．

　　［4］ 邹庆，杨永宏，楼肃亮，等．经后路全脊柱截骨治疗胸腰椎骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(2)：115-117．

　　［5］ Boerger TO，Limb D，Dickson RA．Does canal clearance affect neurological outcome after thoracolumbar burst fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br),2000,82：629-635.

作者单位：海军总医院骨科，北京市海淀区阜成路6号 100037