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【摘要】 ［目的］根据Ilizarov技术的基本原理，研究、探讨矫正不同类别足踝畸形的器械构型、适应证扩展、手术方法与临床应用的效果。［方法］根据中国患者马蹄足、高弓足、跟行足和前足内收或外翻畸形足的病理改变特点与矫形要求，在Ilizarov环形外固定器构型的基础上，设计完成了标准的矫正马蹄足、高弓足、跟行足和前足内收或外翻的4种外固定矫形器构型，并进行了力学测试。创新的扩展了Ilizarov矫正瘢痕性马蹄足、类风湿性关节炎和先天性腓骨缺如所致的重度足外翻畸形。［结果］新设计的4种足踝外固定器，经过临床应用，证实了器械结构合理，安装与调节方便，牵张应力根据需要能进行适度调整，临床治疗105例足踝畸形患者，均获得满意的畸形矫正与功能恢复，无1例出现较严重的并发症。［结论］新设计的4种足踝矫形器构型，结构简便、实用，性能优良、能够满足Ilizarov技术的矫形需求。Ilizarov技术对严重足、踝畸形的矫正，具有其它技术不能替代的满意疗效。
【关键词】 外固定器； 足畸形； Ilizarov； 矫正
Ilizarov张力－应力法则在足踝外科的矫形应用，作者已进行多个方面的临床研究，对严重、复杂足畸形的矫正与功能重建，获得显著的甚至是突破性的临床研究和治疗结果［1～4］。但由于足踝部畸形繁杂多样，病因各异，畸形的程度、类型与患者的年龄不同，对不同足踝畸形矫正的器械构型、安装方法和穿针布局，国内尚缺乏系统研究报告。作者自1994～2002年遵循Ilizarov的技术原理，曾经采用多种外固定矫形器，矫正各种足踝畸形200多例，获得了较丰富的临床经验，也遇到了一些因器械构型不合理，器械的规格不标准、穿针布局不恰当等原因，使某些类型足畸形的治疗过程不顺利，效果不满意。
2002年始，根据临床上所存在的问题，将足的畸形总体上分成马蹄足、高弓足、跟行足（仰趾足）、和前足内收畸形4个类别（其它足畸形的分类另文专门讨论）。根据矫正畸形的基本要求，结合临床实际病人，进行研究、探索与应用实践，逐渐改良与完善，最终完成矫正以上４类足踝畸形的较标准的器械构型，并经过105例患者的临床应用，证实了这4种外固定矫形器械的优良性能：(1)外固定矫形器根据小腿组细和足的长短，钢环的周径分大、中、小3个型号；(2)器械安装固定简便、实用；(3)在足踝部的安装穿针点，钢针布局、穿针安装程序以及术后处理已基本标准化、规范化；(4)在小腿下段和足踝部确定的几个穿针部位不会损伤大的血管、神经和肌腱；(5)器械的价格便宜。
1 外固定矫形器安装的基本穿针方法
遵照Ilizarov的技术原则和操作步骤［5］，在胫骨中上段穿半针，下段距外踝上8～10 cm穿全针，完成胫骨上２个钢环的固定，以此成为矫正足各种畸形的支撑应力点。然后在前足的跖骨和后足的跟骨穿2 mm全针或橄榄针。在踝关节两侧矢状位的伸屈旋转轴的中心，连接铰链关节，这就是矫正足踝关节多种畸形的基本的构型基础，然后根据不同的畸形类型和矫形需要，连接关节或加减矫形附件。单纯矫正前足内翻或外翻畸形者，应在距骨头颈部穿针以固定距骨。以下用图解的形式介绍4种器械的构型。
2 单纯矫正马蹄足畸形的器械构型及安装固定方法（图1）
图1 单纯矫正马蹄足畸形的器械构型，穿针安装方法，关节铰链对准踝关节旋转中心（略）
此器械构型尤其适应于僵硬性马蹄足，既往实施跟腱延长后畸形又复发的马蹄足，在外固定矫形器安装时，可先将瘢痕黏连的跟腱在不同的平面用尖刀做皮下切开，可减少术后初期在牵拉跟腱时跟骨下移的阻力。
3 矫正前足内收畸形的器械构型及安装方法（图2）
矫形策略与手术注意事项：（1）合并跖腱膜挛缩者，可用尖刀在跖腱膜跟部给于皮下松解；（2）第一跖骨有明显骨性下垂畸形者，加做第一跖骨基底截骨；（3）成年人前足内收畸形多合并不同程度的内翻内旋，在安装外固定矫形器之前可先实施跗骨截骨；（4）合并跟腱挛缩者应同期牵拉矫正；（5）合并跟骨骨性内翻畸形者，在矫正前足内收畸形的同时，应加做跟骨截骨矫正。如此才能同期恢复前、后足的骨性结构，也可明显减少外固定牵拉矫正的时间。矫正外翻足畸形也可用这一构型。
图2 矫正前足内收畸形的器械构型与穿针定方法，提拉前足的螺纹杆，固定在踝中线内侧（略）
4 矫正马蹄高弓足畸形的器械构型及安装固定方法（图3）
矫形策略与手术注意事项：（1）跖腱膜挛缩者用尖刀做皮下松解；（2）牵拉矫正的顺序是先下推跟骨和提拉前足矫正下垂足畸形，使胫距关节恢复中立位，然后再旋转足底的螺纹弹性牵拉杆，缓缓矫正足高弓畸形；（3）高弓足畸形矫正后，足的长度必然增加，应注意测量比较对侧足的长度；（4）在张力－应力作用下所有跗骨、跗-跖关节间隙会改变，跗骨的形态也可能发生不同程度的改变，这是Ilizarov技术牵拉矫正结果的正常的反应，故足畸形矫正后外固定牵伸器应继续维持30 d左右再拆除，矫形期间应鼓励患者用足底适当负重行走（足底可用泡沫塑料填充）。
图3 矫正马蹄高弓足畸形的器械构型、穿针安装方法，推拉跟骨的螺纹牵伸杆 提拉前足的螺纹杆 矫正凹弓的螺纹杆（略）
5 矫正跟行凹弓足畸形的器械构型及安装固定方法（图4）
矫形策略及手术注意事项：（1）跟骨已经发生垂直改变的青少年患者，在安装器械前将跟骨截骨，挛缩的跖腱膜可利用这个切口同时松解；（2）跟骨骨性畸形改变轻者可仅实施跖腱膜切断，不做跟骨截骨；（3）畸形矫正的顺序是：先推拉前足和后足的弹簧牵拉杆，矫正踝前软组织挛缩和跟行足畸形，再旋转推拉两侧足纵弓的弹牵伸杆，使跟骨远截骨断端逐渐后上移位，骨性的跟行、凹弓畸形即可逐渐矫正。在矫形过程中注意定期X线检查跟骨矫正的位置，使之最终达到正常为止；（4）此类患者多合并跟腱的肌力丧失，拆除外固定器后再实施肌移位重建小腿三头肌的功能。
图4 矫正跟行凹弓足畸形的器械构型及矫正方法，跟骨提拉杆加关节铰链 跟骨截骨处 足纵弓推拉杆，在矫正凹弓足的同时使跟骨远截骨端后移（略）
6 足外科临床上的创新性应用
6.1 矫正瘢痕挛缩性僵硬性马蹄足。已手术13例，年龄13～36岁。皆是既往传统矫形手术失败的病例和外伤性缺血性肌挛缩所致，全部获得满意的矫形效果（图5）。
6.2 治疗类风湿性关节炎所致的重度足外翻畸形2例，全为女性，年龄44岁和31岁各1例。均是足外翻畸形，跗骨间关节术前均已自行融合。此类患者由于长期服用激素，导致皮肤变薄、弹性差，若应用传统的矫形手术风险大，畸形难以矫正。实施有限的截骨手术后，再加用Ilizarov技术，可以无风险的使严重的足外翻畸形获得满意矫正（图6）。
6.3 治疗先天性腓骨缺如所继发的足踝畸形。已治疗3例，女2例，男1例。年龄8、9、12岁各1例。术前均存在严重的足外翻畸形和踝关节外脱位，且足外翻畸形随年龄增长还会继续发展。手术后皆达到满意的矫正效果，且保留了踝关节的功能（图7）。但从长远的效果分析，此类患者应加做外踝结构重建术。
手术步骤是：（1）少年患者术中先破坏内踝骨骺板，以减少术后足外翻畸形复发的机率；（2）外踝上纵切口，显露并切除与腓骨残端相连的坚硬的纤维束带；（3）实施踝上截骨术中即可部分矫正胫骨下段外翻、前弓畸形，截骨断端可临时用克氏针固定；（4）穿针固定预先组装好的足踝矫形器；（5）术后器械牵拉矫形时，胫骨下段畸形与足外翻畸形可同时牵伸矫正，最终应使足矫正至轻度内翻；（6）拆牵伸器后应配穿一段时间矫形鞋，防止足畸形复发。
结论：以Ilizarov为代表的现代骨外固定技术，近年通过新的研究与临床应用进展，使足踝畸形的矫正发生了重大变化［6，7］，主要体现在：（1）拓宽了手术指征，严重、复杂的足踝部畸形也可以有效矫正；（2）在足踝组织牵拉再生的过程中伴随着微循环的重建，还兼能改善患足的血液循环，故可以用这一技术治疗缺血性足病；（3）既往需要实施三关节融合术才能矫正的足畸形，用Ilizarov技术可避免三关节融合或减少关节固定的数量；（4）踝关节纤维僵直和关节退行性变者，通过带关节铰链的牵拉使踝关节处于适度分离状态下运动，可改善踝关节功能，避免或延缓踝关节融合与关节置换；（5）在矫正足畸形之后，能保留或增加足的长度；（6）属于微创手术，避免了传统矫形手术矫正严重足畸形易发生的切口皮瓣坏死，切口感染和血管、神经损伤的并发症；（７）提高了足、趾畸形矫正与修复的美学效果。
Ilizarov足踝矫形器的各种附件与构型组装，由于国内缺乏专门生产与研制的厂家，目前的临床骨科管理制度没有配备工程师或机械师的规定，且缺少Ilizarov技术临床应用的培训基地，使这一技术的推广受到限制。因此，国内有些学者为简化器械的构型，用能伸缩的管状固定杆结合钢针固定夹，组合成构型比较简单的足踝矫形器［8，9］。但这类矫形器由于无法安装关节铰链，难以做到矫形的旋转位置与畸形成角旋转中心（the center of roration of angulation,CORA）匹配，因此，对复合性足踝畸形的矫正，还应严格遵循Ilizarov的技术原理、器械性能和规范的穿针、固定与矫形原则。
(本文附图5～8见加页1)（略）
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作者单位：北京市朝阳区矫形外科医院，北京市朝阳区朝阳路三间房 100024；福建省中医学院附属医院骨科