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【关键词】 不同内固定方式治疗肩峰
肩峰骨折较为少见，临床报道不多，本院从1992年1月～2005年6月分别采用单纯克氏针、钢丝张力带、重建钢板内固定术治疗肩峰骨折，对得到随访的19例患者进行回顾性分析，比较其临床疗效、及优缺点，探讨肩峰骨折的手术选择。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例，男15例，女4例。年龄15～46岁，平均29.6岁。右侧11例，左侧8例。刀砍伤7例，重物砸伤4例，车祸伤8例。伤后入院时间0.5～48 h。均为直接暴力。开放伤8例，闭合伤11例。合并肩胛体骨折5例，合并肩胛体及锁骨骨折1例，合并其他部位骨折7例，合并胸腹部损伤4例。
1.2 临床表现
8例开放伤均可从创口内探及骨折断端，11例闭合伤见有患肩肿胀、疼痛，肩峰处压痛明显，骨擦感(+)。均感患肢无力，肩关节不程度功能障碍，以外展功能受限为甚。8例开放伤均见有冈上肌、斜方肌不同程度断裂。影像学检查：拍X线片提示：肩峰骨折，远端骨折块均向外下方移位，分离约3～15 mm不等。
1.3 手术方法
颈丛联合臂丛麻醉成功后，俯卧位，患肩及胸前垫高，以肩峰骨折端为中心，沿肩峰肩胛岗纵轴弧形切口(开放伤者沿原伤口延长暴露)，长约6 cm，剥离显露肩峰骨折部位。注意保持骨折块与三角肌纤维的连续性，患肩外展，稍作钳夹牵拉，即可复位。采用2枚克氏针交叉固定4例，针尾留于皮外；采用钢丝张力带固定8例，克氏针针尾留于皮下或皮外；采用弧形重建钢板固定7例，近肩峰端可予以预弯，以使远端螺钉稍向内。注意螺钉不可进入关节腔， 以免影响关节功能。
粉碎骨折块可予以缝合固定。术后以肩人字石膏固定6周，然后行功能锻炼。
1.4 治疗结果
本组术后随访到全部病例，术后随访时间为5～24个月，平均9.5个月。全组无骨折不愈合及畸形愈合，切口感染等情况。
肩袖损伤漏诊致肩关节不稳定1例，肩关节创伤性关节炎2例，异位骨化Brooked级1例，无骨折不愈合及畸形愈合，切口感染，肩关节不稳定等情况。
1.4.1 分组情况
单纯克氏针固定组：2例出现克氏针松动脱落，其中1例因松动严重、骨折移位，在局麻下行闭合穿针，加强外固定治疗后，在8周骨折临床愈合。针眼感染1例，经抗感染治疗后缓解，早期取出克氏针。拍X线片示骨折愈合时间为4～8周，平均6.3周。均在3～5个月左右拔出钢针。
钢丝张力带固定组：2例出现克氏针松动，钢丝滑移。1例因病人3周时脱衣服不慎将留于皮外的克氏针拔出，予以2次手术治疗。肩袖损伤漏诊致肩关节不稳定1例。刀砍伤合并腋神经、肩胛上神经损伤，致肩及上肢功能受限1例。针眼感染1例，经抗感染治疗后缓解。拍X线片示骨折愈合时间为4～6周，平均4.7周。7例在6～10个月左右取出内固定。
重建钢板固定组：1例出现内固定螺钉松动稍脱出，经加强外固定、限制活动后，在6周骨折临床愈合。肩关节创伤性关节炎1例，拍X线片示骨折愈合时间为4～6周，平均4.6周。5例在1年左右取出内固定。
1.4.2 肩关节功能恢复情况 本组采用美国肩肘关节医师协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons′ form，ASES)［1］包括患者自我主观评估和医师客观评估2个部分，自我主观评估包括疼痛、稳定度和功能3个部分，疼痛和稳定度自我评定总分为110分，功能评分通过10个日常生活活动的完成情况进行评定。医师客观评估包括活动度、肌力、稳定性以及是否存在异常体征如局部压痛、撞击等。总分在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，69分以下为差。
单纯克氏针固定组：优1例，良0例，可2例，差1例。
钢丝张力带固定组：优2例，良3例，可2例，差1例。
重建钢板固定组：优2例，良4例，可1例，差0例。
2 讨论
肩峰骨折是一种特殊类型的关节内骨折，如果处理不当，必然影响到肩关节的功能活动。由于肩峰突出于肩部，多为自上而下的直接暴力打击，或由肱骨突然强烈的杠杆作用，引起肩峰骨折，多为横断性或短斜性骨折。肩峰骨折块受上肢重量作用及三角肌的牵拉，向前下移位，影响肩关节的外展功能［2］。
此外由于肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大结节这2种骨性结构之间，肩峰骨折易导致肩袖损伤，重度移位骨折还有可能伤及冈上肌肌腱，而冈上肌是组成肩袖最重要的肌肉。肩峰骨折块下移，可导致肩峰下滑膜囊(第二肩关节间隙)变窄，而肩峰下滑囊病变会使肱骨头在运动时产生摩擦，肩周所有肌肉都有可能损伤，但最常见的为肩袖及肱二头肌肌腱损伤，从而影响肩关节功能［4］。
为避免这些并发症，作者强调对移位的肩峰骨折应行复位内固定术，还应探查是否合并肩袖损伤，并予以修补。
肩峰骨折传统的方法多采用三角巾悬吊或局部压迫，患肢外展固定等。手术采用克氏针或张力带钢丝内固定术，并取得了较好疗效。采用张力带钢丝内固定可凭借张力带钢丝的作用使肩峰骨折面牢固、紧密接触，提供了一种跨越骨折而作用于骨折面的应力。同时也存在针眼感染、钢针松动脱落，针尾留于皮下或皮外导致疼痛，不利于患肩功能锻炼和卧床休息等缺点。
作者分别采用单纯克氏针、钢丝张力带、重建钢板固定等方法治疗肩峰骨折，由结果可以看出单纯克氏针及钢丝张力带固定均出现钢针松动脱落、针眼感染等情况，且单纯克氏针组松动率较高。
鉴于此，作者尝试采用AO重建钢板治疗肩峰骨折，取得了良好疗效。其应用依据如下：(1)肩峰肩胛岗纵轴形成一连续的弓形结构；(2)AO重建钢板呈弧形或直形，并可根据具体骨折情况进行预弯；(3)王兆杰等对18具经动脉灌注红色乳胶的成人上肢标本肩峰的宽度、厚度、长度、轴线的倾斜角度及进钉深度等做了解剖学观测。结果示肩峰宽(24.71±3.75)mm，厚：外侧(8.67±1.34)mm，内侧(11.81±1.33)mm，长(48.21±4.68)mm，外倾角(10.81±4.336)°，上倾角(16.316±6.395)°［5］。其长度在5 cm左右宽度在2.5 cm左右，并向下与肩胛岗相连接，完全可以应用重建钢板，其形态学资料有助于合理选择内固定物、确定放置位置。
术中病例选择应以肩峰中部或近基底部的大块骨折为选择标准，据骨折具体情况及肩峰肩胛岗走行进行重建钢板预弯，远端可稍向下弯曲以覆盖肩峰远端，并使远端螺钉向内下方走行以加强把持力；钻孔拧入螺钉应尽可能在钢板完全贴附后1次完成，以免反复钻孔导致钉道加粗固定不牢、骨折块碎裂丧失行内固定条件等情况发生。术后螺钉松动的1例经回忆可能是术中反复钻孔所致。所选螺钉长度应以刚过对侧皮质为宜，也可不穿过对侧皮质，以免进入关节腔。
综合评价，重建钢板术式的优点是：钢板紧贴骨面，固定牢固；不摩擦皮肤，骨折愈合后无疼痛感，可最大程度进行肩关节功能锻炼；外形美观，不影响穿衣、卧床休息等日常活动，钢板稽留期间生活质量较克氏针明显提高。缺点在于对于小的骨折块无法固定，重复钻孔易致螺钉松动，所选螺钉较长会进入肩关节影响功能。对于肩峰远端的小块骨折则无法应用重建钢板，只能采用单纯克氏针或钢丝张力带固定。
综上，作者认为肩峰中部或近基底部的大块骨折宜采用重建钢板固定，肩峰远端的小块骨折宜采用钢丝张力带固定，不建议应用单纯克氏针固定。
【参考文献】
［1］ Richards RR,An KN,Bigliani L,et al.A standard method for the assessment of shoulder function［J］.J shoulder Elbow,1994,3:347-352.
［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社,1999，409.
［3］ 童建军,肖德明.肩袖损伤的形态学研究进展及其临床意义［J］.中国矫形外科杂志,2005,7(14):1102.
［4］ 李莹，姜春岩，王满宜.肩关节的功能解剖与手术入路［J］.中华创伤骨科杂志，2005，9（9）：867.
［5］ 王兆杰，裴福兴，等.经喙突和肩峰行肩关节外固定术的应用解剖［J］.中国矫形外科杂志,2004，12（3、4）：185.
作者单位：青岛市海慈医疗集团 骨伤科；肝胆科;急诊部,青岛 266033