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【关键词】 前后路减压； 带锁钢板； 复杂颈椎损伤
对于外伤所至颈椎骨折、脱位的治疗，传统的手术方法是以牵引复位、颈椎后路减压固定术或颈椎前路减压植骨固定术为主，再辅以适当外固定为基本术式［1］。颈椎爆裂性骨折、颈椎骨折和或脱位，其主要致压物多来自脊髓前方，故临床上颈椎前路减压植骨融合术已被广泛应用，但对颈椎椎体骨折合并椎板骨折，颈脊髓前后方同时受压的复杂损伤患者，手术入路选择说法不一。本科自1998年3月～2005年9月采用颈椎前后路联合减压植骨带锁钢板内固定治疗复杂颈椎损伤32例，取得满意疗效。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组32例均为本院1998年3月～2005年9月收治的颈椎外伤患者。男20例，女12例；年龄25～51岁，平均40.5岁。其中椎体爆裂性合并椎板骨折14例，颈椎脱位复位失败8例，陈旧性颈椎脱位10例；受伤时间：受伤至手术时间最长1年，最短6 h，大部分均为伤后2 d左右手术。按Frankel分级，A级13例，B级9例，C级6例，D级4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 影像学检查 常规摄颈椎正、侧位X线片及颈椎CT、MRI检查，颈椎MRI均显示颈脊髓前后方受压。累及节段：C4、5 6例，C5、619例，C6、77例。
1.2.2 术前准备 对于新鲜骨折脱位均予以颅骨牵引，尽量使脱位复位，但本组有11例病人复位失败，其中6例在牵引过程中神经症状加重，无法继续进行牵引，5例因小关节绞锁合并小关节骨折复位失败。术前均进行气管、食管等练习。
1.2.3 手术方法 手术过程中尽量持续颅骨牵引。首先俯卧屈颈位，头额部置入面托上。取颈后正中入路，局部浸润麻醉，显露患椎两侧椎板及小关节，切除患椎棘突。咬除骨折之椎板，清除椎板下凝血块，检查后方硬脊膜受压及有否撕裂，必要时缝合硬脊膜裂口。对于存在脱位病人仅咬除上位椎板下缘和下位椎板上缘，并咬除部分绞锁之小关节，撬拨小关节，复位之（解决绞锁），逐层关闭后路创口。继续颅骨牵引下转换体位，呈仰卧位，按常规颈椎前路钢板内固定术［2］显露骨折颈椎及其上下各个椎体，切除椎体骨折块及相邻的两个椎间盘，对于脱位者仅切除脱位节段之椎间盘及上下椎体部分骨质。刮除残留椎间盘和减压孔周边的骨质，使之形成一骨槽，显露后纵韧带或硬膜囊，脊髓减压，彻底止血后取自体髂骨并修剪成相应形状的骨块，植入骨槽内，选取合适长度的带锁前路钢板，C型臂X线机监视下确定病变间隙，依次钻孔，上下端各拧入2枚松质骨螺钉，使钢板与椎体固定牢靠，在钢板的中央处拧入1枚松质骨螺钉固定骨块，拧入锁钉。C型臂X线机再次检查椎间高度和生理曲度是否恢复，无误后关闭前路创口。
1.2.4 术后处理 术后立即去除颅骨牵引，给予颈肩支具固定。2周后可在颈肩支具保护下坐起，支具固定8周。术后2、8周，3个月分别摄正、侧位X线片，观察植骨融合情况，椎间高度和生理曲度是否维持，内固定物有无松动、滑脱或断裂，同时记录患者神经功能恢复情况。
2 结果
本组病例未发生术中重要组织器官损伤或神经症状加重，无手术期死亡病例。手术时间180～300 min,平均230 min；出血量200～600 ml，平均350 ml。32例均获得随访，随访时间6个月～5年1个月，平均26个月。植骨块术后3个月获得骨性愈合，无钢板松动、螺钉松动及不良异物反应等并发症。X线片所见植骨融合，钢板固定可靠，颈椎生理弯曲良好，无1例发生融合椎节塌陷。神经功能评价按Frankel分级，13例A级中7例恢复至B级，3例恢复至C级，3例无恢复；9例B级中，6例恢复至C级，3例恢复至D级；6例C级中，4例恢复至D级，2例恢复至E级；4例D级均恢复至E级。
3 典型病例
患者，男，28岁，临床诊断：C5、6椎体骨折、脱位、高位截瘫（图1～3），按Frankel分级为B级。行颈椎前后路联合减压带锁钢板内固定术。术后骨折脱位纠正（图4、5），功能恢复为D级。
图1 C6椎体骨折、脱位正位X线片（略）
图2 C6椎体骨折、脱位侧位X线片（略）
图3 C6椎体骨折、脱位冠状位CT片（略）
图4 C6椎体骨折、脱位术后正位X线片（略）
图5 C6椎体骨折、脱位术后侧位X线片（略）
4 讨论
4.1 关于颈椎椎体骨折合并椎板骨折，颈脊髓前后方同时受压的治疗原则
对于颈椎椎体骨折合并椎板骨折，颈脊髓前后方同时受压的复杂颈椎损伤患者，手术入路选择上说法不一。如在颈椎管狭窄的基础上，脊髓受压横面积达3 cm2，T2W1加权脊髓受压达50%，损伤水肿，达到临界值不易恢复，出现髓性颈椎病危象，1/5进行性发展直至瘫痪，确诊后运动改变不能恢复，感觉括约肌可以恢复。单纯前路减压或后路减压均达不到彻底清除致压物的目的，而分期手术的间隔时间一般为3～6个月，这期间容易发生脊髓变性，将延误手术时机，手术效果明显变差。对于陈旧性脱位或脱位复位失败者多存在小关节绞锁，如直接前路复位，失败率高，风险大，单纯后路仅能解除小关节绞锁，前方椎体亦难以复位。因此作者选择对复杂颈椎骨折、脱位进行前后路联合减压术。
单纯前路椎管减压，自体髂骨移植，其减压节段不够坚强、牢固，需要可靠的外固定保护，植骨界面不够牢固，容易引起愈合不良或假关节形成。文献报道［3］单纯前路减压植骨融合手术的假关节发生率从单节段的12%～20%到多节段的33%，且有导致远期颈椎不稳的可能性。1986年Morscher等人设计了颈椎前路带锁钢板（cervical spine locking plate,CSLP），这种钢板以纯钛为材料，通过锁定装置使钢板与螺钉牢固结合。带锁钢板与颈椎生理弧度相适应，固定后使钢板、螺钉、椎体及植骨块牢固地连接成一体，从而使固定的节段获得了高度的内在稳定性和即刻稳定效应，从根本上避免了植骨块的滑脱，有效维持了术后颈椎间高度和生理曲度，减少了因椎间塌陷等造成的继发性病变及由此产生的临床症状［4］。其主要目的是为椎体和椎间盘切除术后提供一个稳定的前路支撑结构。对颈椎的稳定性和融合率均优于其他固定方法。有人报道［5］采用颈前路钢板螺钉固定的融合率为100%。CSLP具有生物相容性好，固定可靠，可不必再次手术拆除内固定物，病人术后可接受CT或MRI检查，以及螺钉尾部与钢板平齐，钢板头尾两端变薄，大大降低了侵蚀食管的危险、吞咽困难等众多优点。因此，作者在前路自体髂骨移植基础上采用AO/ASIF颈前路带锁钢板固定，可明显提高颈椎稳定性，患者可早期坐起活动，减少了坠积性肺炎和褥疮等并发症的发生，有利于早期练习和功能恢复。
颈椎前后路联合减压术式的优点在于：(1）颈椎骨折后，先后路减压再前路减压植骨融合钢板内固定术，减压彻底，有利于脊髓神经功能的恢复；(2）前路植骨加上钢板的固定，植骨融合率高，稳定性好。避免了手术后椎间高度的丧失和因椎间隙塌陷造成的后突畸形和继发性神经损害；(3）颈椎骨折后，颈髓明显受压水肿，椎管容积明显变小。单纯前路减压会加大术后症状加重的可能。先从后路行椎管减压，使绞锁的关节突复位，可明显扩大椎管的有效容积，增大了颈髓的缓冲空间，提高了前路手术的安全性；(4）前后路一次手术既满足了椎管减压的彻底性，又获得了颈椎远期稳定性。同时，前后路手术一次完成比分别实施前后路手术，缩短了住院时间。
4.2 关于颈椎前后路联合减压带锁钢板固定术式应用原则
颈椎前后路联合减压带锁钢板固定手术应遵照前路为主后路为辅的原则，即后路仅行复位固定或减压，而在前路进行减压植骨，而手术顺序为先行后路复位固定或减压手术，再行前路减压固定。其关键是选择好适应证，手术过程中：(1）尽量持续颅骨牵引；(2）后路减压尽可能保留小关节，力求减压彻底；(3）应完全刮除颈椎间软骨板以利植骨融合；(4）术中应注意钢板弧度与颈椎曲度的一致性，最好在C型臂透视下予以观察，以便调整钢板适当的弧度和长度。术中为力求将脊髓前后方受压彻底解除，去除脊髓的受压因素，为其功能恢复创造条件［6］，后路减压尽可能保留小关节，转换体位时应在颈部牵引保护下，为了使前路钢板准确的置入，应强调在C型臂X线监护下准确定位，依钢板箭头所指示的方向置入钢板时，为使其符合颈椎的生理曲度，箭头应指向颈椎的头端，如果螺钉和膨胀螺钉拧入时有力，而且X线下确认在椎体内，则钢板固定成功。
4.3 颈椎前后路联合减压带锁钢板固定手术优点
本术式在颈椎前后路联合减压植骨的基础上，针对颈椎不稳，采用颈椎前路带锁钢板内固定，具有一次性减压，减压彻底，疗效提高，缩短了治疗周期，颈椎稳定性好，植骨融合率高等优点。
本组病例由于随诊时间不长，对于远期产生的椎管狭窄，邻近椎间隙的限行变，螺钉松动、脱落等并发症还需作者进一步观察。
【参考文献】
［1］ 袁 文，贾连顺，肖建如，等.脊髓型颈椎病前路减压内固定价值［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2001，8（8）；740-742.
［2］ 金大地，陈建庭，江建明，等.Orion钢板锁定型颈椎前路钢板系统在颈椎外科中的应用［Ｊ］.中华骨科杂志，1999，19（6）；328-331.
［3］ Farey ID,MCAFEE PC,Devis RP,et al. Pseudarthrosis of the cervical spine after anteri orarthrodesis:theatment by posterior nerve root decompresston, stabilization ,and arthrodesis［Ｊ］.J Bone Joint Surg(Am), 1990,72:1171-1174.
［4］ 袁 文，贾连顺，倪 斌，等，颈椎带锁钢板在单节段颈前路融合术中的应用价值［Ｊ］.中华骨科杂志，2001，21（4）：198-200.
［5］ Wang J,Mc Donough P, Endon K,et al.Increased fusion rates with cervical plating for twolevel anterior cervical discectomy and fusion［Ｊ］.Spine,2000,25:41-45.
［6］ 吴奋起，杨传铎，王振宇，等.颈椎前路带锁钢板的临床应用10例［J］.武警医学，2002，13（2）：94-95.
作者单位：武警黑龙江总队医院外二科，哈尔滨 150076